Spalla Rotta

Quando parliamo di fratture o di rottura di ossa, è bene sempre specificare cosa si ha davanti e come affrontarla adeguatamente. Infatti quando si parla di una spalla rotta dobbiamo pensare ad un’evento traumatico che ha determinato una lesione ossea a carico dell’articolazione scapolo-omerale, cioè l’articolazione composta dall’omero (con la sua testa) e dalla scapola (la glena è la parte che accoglie la testa omerale). Infatti generalmente questo evento coinvolge la parte più prossimale dell’omero, cioè tutta la parte che è localizzata nella parte superiore dell’osso coinvolgendo anche le strutture molli dell’articolazione.

Anatomia e fisiologia

Prima di descrivere come affrontare adeguatamente una spalla rotta è bene fare un breve richiamo a livello anatomico su come è fatta quest’articolazione.

Infatti la Spalla è costituita da:

• Omero: osso lungo dotato di una superficie sferica nella sua parte prossimale, la quale è ruotata in alto e medialmente di 30° verso la glena. Subito sotto della testa omerale è possibile trovare il collo anatomico dell’omero che suddivide la superficie articolare della spalla con i tubercoli chiamati Grande e piccolo tubercolo (trochite e trochine).
• Scapola: osso piatto triangolare dotato posteriormente di una prominente ossea chiamata spina (che divide in fossa sovra e sotto spinosa) e anteriormente dotato di una superficie concava chiamata fossa glenoidea orientata di 30-40° sul piano scapolare.
• Clavicola: osso lungo a forma di S allungata, si articola da una parte con lo sterno e dall’altra con l’acromion (la parte terminale della spina scapolare).
• Sterno: quest’osso posto al centro del petto funge non solo da ancoraggio anteriore alle coste formando la gabbia toracica, ma fornendo anche con la sua superficie articolare, la struttura che forma bilateralmente l’articolazione sterno-clavicolare.

Come è facile quindi capire, nella spalla sono presenti più articolazioni che devono muoversi tra loro in perfetta sincronia per permettere il movimento; inoltre basta solamente che una sola di queste articolazioni si blocchi che ne va a discapito di tutta la mobilità dell’arto superiore. Inoltre sono molto importanti nel movimento sia i vari muscoli della spalla, i legamenti e la capsula articolare.
Per quanto riguarda la spalla i muscoli che intervengono sono:

• Sovraspinoso
• Sottospinoso
• Deltoide
• Gran Dorsale
• Piccolo Pettorale
• Bicipite
• Grande Rotondo
• Sottoscapolare
• Piccolo Rotondo
• Gran Pettorale
• Succlavio
• Coracobrachiale

La Capsula invece è una sorta di manicotto fibroso che avvolge l’articolazione e che svolge un ruolo molto importante non solo di stabilità della spalla, ma anche nella trasmissione di forze durante il movimento.

Meccanismo di frattura nella spalla rotta

Se la domanda è: come ho fatto ad avere una spalla rotta, sappiate che molto spesso ciò che genera una frattura ad una persona non è detto che la generi anche ad un’altra. Infatti nei meccanismi di frattura concorrono vari aspetti che variano da persona a persona.

Molto importante infatti è capire COME sia avvenuto il trauma e qual’è la dinamica della frattura. Infatti spesso questo tipo di infortunio capita alle persone che hanno subito una caduta proprio sulla spalla. Questo però non sempre viene a spiegare come mai si è generata una frattura; ciò che però aggrava la condizione è la velocità e l’accelerazione che il corpo imprime al momento dell’impatto.

Infatti se la caduta avviene per esempio a seguito di una caduta con un ciclomotore o moto, con la velocità di percorrenza della moto, è possibile che al momento del contatto dell’arto superiore la velocità aumenti proporzionalmente la pressione generando una frattura della spalla.

Infatti i distretti che vengono generalmente colpiti sono sicuramente la testa dell’omero e la zona della clavicola che risulta spesso inficiata in questo tipo di cadute; meno frequenti sono infatti le fratture della scapola e dello sterno, a meno che non abbiano un impatto diretto e perpendicolare alla superficie ossea.

Un’evento invece molto probabile che avviene statisticamente è sicuramente quella della lesione ossea che si accompagna ad una LUSSAZIONE cioè alla fuoriuscita della testa omerale dalla sua sede. Infatti avviene molto spesso che, in concomitanza del momento in cui c’è la perdita di contatto, la testa dell’omero vada ad urtare la superficie inferiore della glena che genererà una depressione corticale a livello della testa omerale, generando quindi una spalla rotta. Questa condizione viene chiamata in gergo tecnico “Lesione di Hills-Sachs” ed è sempre accompagnata nelle lussazioni di spalla.

Purtroppo devono essere annoverate nelle fratture della spalla anche le lesioni in assenza di trauma che, spesso, provengono da una condizione tumorale. Infatti non è raro riscontrare nelle ossa della spalla una grande fragilità e, durante un qualche movimento dell’arto superiore, possano avvenire delle lesioni ossee senza un apparente trauma diretto: questo tipo di facilità nella frattura senza alcun tipo di lesione può essere anche il segno di una metastasi tumorale che ha reso la componente corticale dell’osso molto debole e quindi suscettibile a lesionarsi.

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Esami radiologici nella spalla rotta

Quando si sospetta una spalla rotta è bene recarsi in una struttura ospedaliera per eseguire in prima istanza un RX: infatti la lastra semplice per apprezzare un eventuale frattura è sufficiente e monitora anche l’eventuale assetto dei distretti interessati: infatti è auspicabile per il paziente che la frattura risulti essere “composta” cioè le due parti dell’osso che sono lesionate sono comunque in continuità e che tornerebbero integre da sole, senza alcun tipo di intervento.

Nel caso in cui invece il medico voglia andare ad esaminare se c’è stato qualche interessamento ai tessuti molli, la semplice lastra non basta più ed è necessario approfondire attraverso una risonanza magnetica: infatti questo tipo di indagine radiologica risulta essere privo di agenti radioattivi (quindi nessun pericolo per la salute del paziente) e permette di indagare attraverso varie sezioni l’assetto e l’eventuale lesione ai tessuti molli come tendini, capsula, legamenti e cercine glenoideo.

Nel caso in cui invece sia presente una lesione ossea complicata (quindi chiamata “scomposta”) e quindi è consigliabile l’intervento chirurgico, può essere d’aiuto anche eseguire un indagine TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) che esamina il segmento analizzando in maniera molto dettagliata, rendendo le varie parti come se analizzate “a fettine”. Con i nuovi macchinari addirittura è possibile esaminare la spalla ed elaborando un immagine in 3 dimensioni rendendo quindi estremamente chiara la situazione ed eventualmente scegliere in maniera accurata il percorso curativo migliore.

Sintomi più comuni

Sicuramente ciò che preme di più al paziente che presume di avere una spalla rotta è capire quali sono i sintomi e cosa aspettarsi da questa situazione, se fosse confermata.

Innanzitutto il Sintomo principale è quello del DOLORE: infatti se fosse possibile stilare una scala da 1 a 10 con 1 equivalente a nessun dolore e 10 come dolore insopportabile, sicuramente l’intensità della sensazione dolorosa sarebbe intorno al 10. Infatti il paziente percepisce una grandissima dolenzia della zona e che viene sicuramente accentuata a qualsiasi movimento del braccio. Anche la respirazione può risultare dolorosa (questo perchè alcuni muscoli respiratori accessori sono muscoli che intervengono anche nel movimento della spalla) e sicuramente si assiste anche ad un blocco diaframmatico in ispirazione, proprio perchè c’è una grandissima dolenzia nella zona.

Oltre a questo dolore un’altro sintomo della spalla rotta è l’IMPOTENZA FUNZIONALE: praticamente con una spalla fratturata è pressochè impossibile compiere qualsiasi gesto che coinvolga il distretto scapolo-omerale. Questo avviene comunque in primis per una grandissima sofferenza da parte del paziente nel compiere qualsiasi movimento dell’omero o dell’osso lesionato; inoltre l’incapacità funzionale viene data a seguito della ridotta o alterata superficie articolare che si è venuta a creare, la quale determina non solo un alterato movimento da parte dei muscoli che agiscono sulla spalla, ma anche per l’infiammazione che si è generata nell’articolazione.

Non sempre evidente in maniera eclatante, può esser presente anche una ECCHIMOSI: infatti spesso si trova questo stravaso di sangue con un grande livido nella zona a seguito di un trauma anche importante. Questo avviene in quanto oltre al danno osseo avviene anche un danno ai vasi sanguigni circostanti che stravasano dalla loro sede e si dirigono verso la superficie della pelle, mostrando quindi questo colore violaceo.
Questo segno quindi non è un segno conclamato di una spalla rotta però è bene osservare davanti ad uno specchio se sono presenti grandi lividi in zona omerale.

Anche il CALORE rappresenta con grande probabilità che nella zona colpita è presente un qualche fenomeno infiammatorio: infatti la sensazione di caldo nella spalla è classico nelle situazioni di contusioni o di frattura alla spalla proprio perchè essendoci una deposizione delle sostanze infiammatorie nella zona, queste comunque inducono un cambiamento di temperatura a livello del microcircolo sanguigno che avrà come conseguenza l’innalzamento della temperatura locale, la cui zona apparirà quindi calda ed edematosa.

Il GONFIORE inoltre è un segno non sempre molto chiaro di una lesione ossea alla spalla ma che, in questo specifico caso, è sicuramente presente: questo avviene in quanto comunque c’è un grande deposito di cellule immunitarie nella zona e di sostanze tipiche dell’infiammazione che hanno anche l’azione di richiamare liquidi. Per questo motivo infatti la zona apparirà gonfia al tatto e alla sensazione, oltre che la pelle apparirà tesa.

Trattamento della spalla rotta

Come abbiamo detto precedentemente, il primo approccio che il paziente deve avere quando si ha il dubbio di avere una spalla rotta è sicuramente quella di recarsi in un ospedale e, dopo aver eseguito un RX per conferma di questa frattura, si deciderà quale è il trattamento migliore per la spalla.

Infatti in questo tipo di lesione ossea il medico di riferimento è sicuramente il medico Ortopedico che, in base all’anamnesi del paziente e in base al tipo di lesione che avrà davanti, potrà consigliare la paziente verso due tipi di strade: trattamento conservativo oppure intervento chirurgico.

• Trattamento conservativo: Nel caso in cui il medico consigli di non operare, questo tipo di approccio presenta due aspetti molto importanti da valutare. Infatti se da una parte il decorso della frattura è più veloce e non ci si deve recare in sala operatoria, dall’altra parte bisogna esser sicuri che la frattura non presenti nè disomogeneità nei rapporti nè rischi di andare in consolidamento errato; non è raro trovare infatti delle fratture che non sono state operate dove però il medico ha eseguito un iter diagnostico errato, determinando quindi un rinsaldamento osseo errato con deformità e impotenza funzionale. Nel caso in cui si scelga la via non operatoria, generalmente il medico prescrive un tutore in desault, cioè un tipo di tutore per il braccio che tiene fermo l’arto superiore in una posizione di scarico per permettere il consolidamento della rima di frattura. Un altro concetto molto importante che spesso può indurre il medico a scegliere il trattamento conservativo è quello della comorbilità del paziente: infatti se la frattura avviene ad un soggetto che però presenta una serie di patologie sistemiche molto gravi che renderebbero rischiosa per la vita, si sceglie di percorrere il percorso non chirurgico e recuperare il più possibile con un’ottima FISIOTERAPIA.
• Trattamento chirurgico: Questa scelta terapeutica viene percorsa da parte del medico ortopedico nel caso in cui la semplice terapia con immobilizzazione risulta essere insufficiente. Generalmente questo tipo di intervento chirurgico viene eseguito con un taglio proprio sulla spalla in maniera verticale e con un divaricamento della fascia e dei muscoli. In base al tipo di lesione e alla localizzazione il medico ortopedico potrà scegliere se utilizzare o un chiodo endomidollare all’interno della diafisi omerale oppure permettere un consolidamento della frattura attraverso l’apposizione di una placca e viti in titanio (elemento biocompatibile e che non genera un rigetto) come nella foto quì accanto. Questo tipo di intervento è ormai una prassi in ambito ortopedico e risulta essere molto funzionale nella pratica clinica, favorendo in maniera ottimale il recupero articolare del movimento della spalla. Nei casi in cui c’è un trauma veramente molto importante dove la semplice riduzione della frattura è impossibile perchè la testa dell’omero è completamente distrutta e frammentaria il medico può optare per l’apposizione di una protesi di spalla. Questo tipo di intervento trova grande utilità nei casi di artrosi dell’articolazione e consiste nella sostituzione di una o di entrambe le superfici articolari con delle protesi in materiali biocompatibili, bypassando automaticamente poi il rischio di mancato consolidamento dei frammenti e garantendo una buona mobilità scapolo-omerale.

Riabilitazione della spalla rotta

Sia che il medico scelga il trattamento conservativo o il trattamento chirurgico, è di FONDAMENTALE importanza poi il percorso riabilitativo per recuperare la funzionalità della spalla. Questa fase è importantissima perchè solamente attraverso l’affidamento a personale sanitario LAUREATO in fisioterapia si potrà recuperare in maniera ottimale ogni movimento; tengo a precisare questo concetto perchè sempre più spesso vedo gente che tralascia questa fase essenziale e poi si ritrova a non muovere il braccio e i vari movimenti sono completamente asincronizzati e dolorosi.

Infatti dopo l’immobilizzazione con il tutore in desault oppure con l’intervento chirurgico, il medico suggerisce un primo periodo di immobilizzazione per far sì che possa esserci radiograficamente i primi segni di “callo osseo” cioè il segno di nuova saldatura a livello della frattura. Per questo motivo spesso, per far sì che si velocizzi la fase di creazione di nuovo osso, trova un grandissimo spazio l’utilizzo della magnetoterapia: questo tipo di macchinario emette dei campi magnetici pulsati che hanno un’azione biostimolatrice e che quindi favoriscono e velocizzano la formazione di nuovo osso. Questa terapia non è percepita in alcun modo da parte del paziente, che anzi può tenerla per tutta la notte in funzione permettendo quindi un grande azione.

Una volta che il medico ortopedico avrà autorizzato il percorso riabilitativo (logicamente dopo aver visionato l’RX di controllo) è molto importante iniziare il prima possibile la riabilitazione la quale deve comunque seguire alcuni step fondamentali e che devono esser concordati con il medico ortopedico:

1. MOBILIZZAZIONE PASSIVA: in questa prima fase il paziente viene da un periodo intonro ad 1 mese di immobilizzazione e quindi non solo non è capace di muovere il braccio ma ogni movimento è molto dolente. Infatti è importante affidarsi a mani esperte che dovranno eseguire un recupero articolare in maniera passiva, in modo da agevolare il movimento e cominciare a ridare elasticità a tutti quei tessuti molli che dopo l’immobilizzazione si sono accorciati.
   Infatti in questa fase trova di grande aiuto e genera un gran benessere al paziente è il pompage dell’articolazione della spalla: con questa tecnica è possibile mettere tensione alle strutture interne all’articolazione attraverso un’allontanamento dei capi articolari con un completo rilascio muscolare da parte del paziente. Vi mostro in questo video un mio video dove mostro la tecnica e come si esegue.
   
2. RECUPERO MUSCOLARE E ARTICOLARE: l’intervento successivo è proprio quello del recupero (inizialmente attivo assistito e poi attivo) da parte del paziente della mobilità articolare attraverso il reclutamento muscolare. Logicamente dopo un lungo periodo di immobilità i muscoli della spalla perdono la capacità di muovere tutto il distretto e, soprattutto, perdono la capacità di mantenere la testa omerale nella loro fisiologica posizione. Il trattamento in questo tipo di distretto deve esser eseguito in maniera graduale cercando di recuperare i movimenti in maniera attiva senza dolore; ciò che infatti risulta essere molto ingravescente per il paziente è proprio il dolore durante il recupero del movimento. Questo dolore che viene percepito infatti nasce da una continua segnalazione al cervello di cambiamenti nell’assetto legamentoso e capsulare della spalla, dove infatti questi distretti si sono accorciati e hanno perso la loro elasticità.
   Il momento in cui si affronta questa fase è di VITALE importanza anche la collaborazione da parte del paziente che deve comunque, anche a casa, svolgere degli esercizi non solo per mantenere i benefici e progredire continuamente, ma anche quello di lavorare sull’immagine motoria a livello cerebrale e recuperare anche la componente neurofisiologica del movimento scapolo-omerale.
3. PROPRIOCEZIONE E RECUPERO DEL GESTO ATLETICO: Nella parte finale del percorso riabilitativo, questa fase rappresenta lo step finale che permette un recupero al 100% in quanto si va a lavorare sulla sensazione propria del movimento del segmento in esame (chiamata proprio “propriocezione”). Questa riabilitazione è incentrata quindi anche sull’esecuzione di alcuni esercizi di stabilità che, nel caso di una spalla rotta, trovano un grandissimo spazio. É bene ricordare come la spalla sia l’articolazione più mobile del corpo umano e per questo motivo gli esercizi funzionali nella corretta esecuzione del movimento svolgono un’azione sia di stabilità articolare sia di prevenzione degli infortuni futuri che possono accadere. Anche nelle persone anziani questo tipo di esercizi sono raccomandati in quanto, se si instaurano poi dei movimenti “viziati” e la cui biomeccanica risulta essere alterata, si può andare incontro a dolori e sintomatologie associate molto dolorosi.