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Anatomia del disco
Prima di parlare di come affrontare efficacemente una protrusione discale è importante descrivere come è fatto un disco intervertebrale e quali sono le sue componenti.
Disposti tra una vertebra e l’altra, sono presenti delle strutture molli che hanno delle funzioni estremamente importanti e che, senza le quali, il movimento dell’individuo è pressochè impossibile; per questo motivo il disco intervertebrale ha varie funzioni come:
- Azione di distribuzione di forze
- Nutrizione dei legamenti anteriori e posteriori
- Permette i vari movimenti senza alcun danno alle vertebre
- Svolge un azione di “cuscinetto” a livello delle singole ossa della schiena
L’articolazione che si viene a creare tra due corpi vertebrali adiacenti viene chiamata anfiartrosi che viene collegata proprio dal disco intervertebrale: questo disco è estremamente importante ed è costituito da due parti:
- Una parte periferica (Anello fibroso) a forma di una lente biconvessa che si allinea a livello dei corpi vertebrali delle varie vertebre. Questo anello è formato da una successione di fasci fibrosi concentrici che formano un alloggiamento inestensibile per la sua componente interna.
- Una parte centrale (Nucleo polposo) a forma di biglia gelatinosa il cui contenuto è prevalentemente di acqua (88%) e contenuto all’interno dell’anello fibroso, importante da notare che questa componente non è nè innervata nè vascolarizzata.
Quando parliamo di anatomia del disco è importante anche menzionare la componente ossea e nervosa che è strettamente correlata con le problematiche discali come le protrusioni.
Infatti il disco che avvolge il nucleo polposo è localizzato a livello del corpo vertebrale, cioè una componente cilindrica ossea che cambia in base alla localizzazione (a livello lombare è più voluminosa rispetto alla corrispondente cervicale).
In corrispondenza invece dei peduncoli invece c’è la radice nervosa che fuoriesce dal midollo spinale con le sue fibre e continua poi nei vari nervi che si dirigono nella periferia e che provvedono sia alla conduzione motoria dei vari muscoli ma anche alla ricezione delle informazioni sensoriali che provengono dalla pelle e dal resto dei distretti lontani.
Cos’è una protrusione discale?
La protrusione discale è quella condizione caratterizzata dallo sfaldamento e dall’indebolimento dell’anulus fibroso che perde la sua capacità di ammortizzamento. Questo genera logicamente una distribuzione del carico e delle forze alterato che si traduce anche in una riduzione dello spazio tra una vertebra e l’altra.
Nonostante il movimento appaia comunque completo, i rapporti articolari tra le varie vertebre vanno progressivamente a modificarsi dando poi origine a condizioni artrosiche o alla formazione di osteofiti.
La differenza con l’ernia
Spesso nel mio studio giungono pazienti che si lamentano di una qualche problematica a livello discale, ma spesso non è molto chiara la differenza tra protrusione discale e ernia del disco.
Possiamo raggruppare queste condizioni come facenti parte dello stesso problema ma con un momento diverso: quando un disco intervertebrale è sano, l’anello fibroso e il nucleo polposo sono posizionati tra una vertebra e l’altra in una situazione ottimale (ricordo che i dischi sono soggetti automaticamente ad una iniziale pressione).
Quando per una serie di motivazioni che poi vedremo il disco comincia a soffrire, la componente fibrosa dell’anulus comincia a deformarsi e a sfaldarsi, andando quindi a indebolirsi su una sua componente.
In questa fase il nucleo polposo è ancora in sede e svolge ancora la sua azione di distribuzione di forze. In questa fase, nonostante la parte centrale del disco sia ancora integra, può avvenire che sia presente una compressione nervosa determinata dall’anulus fibroso.
Quando gli agenti che hanno comportato questa deformazione continuano ad esercitare queste pressioni, avendo una debolezza il disco, durante i movimenti la componente gelatinosa del nucleo tende a muoversi e a dirigersi verso quella zona di sfaldamento fuoriuscendo e andando verso la radice nervosa. In questo caso parleremo di erniazione, cioè proprio la migrazione del nucleo polposo al di fuori della fisiologica posizione e andando quindi a dirigersi verso la zona di debolezza (andando spesso a creare una compressione sui nervi).
Quando poi questa ernia non solo fuoriesce dall’anello fibroso ma tende a migrare al di fuori del disco andando ad intaccare il canale midollare parleremo di ernia espulsa: questa condizione generalmente è abbastanza grave in quanto il nucleo polposo ha addirittura lesionato il legamento longitudinale posteriore (struttura molto forte che stabilizza posteriormente le vertebre) andando a creare anche un importante pressione alla struttura nobile del midollo spinale.
Le Cause
Premettendo che ogni individuo è differente l’uno dall’altro, come è diverso anche il suo modo di relazionarsi con lo spazio e con la gravità che esercita su di lui, è possibile comunque individuare delle condizioni che possono portare all’indebolimento delle fibre del disco e a creare una protrusione discale.
- Invecchiamento: con l’allungamento dell’età media delle persone, sono comunque insorte rispetto al passato molte più persone che soffrono di problematiche alla colonna. É bene però specificare che è fisiologico nel corso di una vita che ci sia non solo un usura, ma anche un indebolimento delle strutture interne del corpo, in quanto queste perdono la capacità di ammortizzamento e si degradano naturalmente.
La gravità agisce in maniera costante e noi, relazionandoci continuamente nello spazio con questa forza diretta dall’alto verso il basso, fisiologicamente nel corso della vita il nostro corpo si modifica e subisce questa influenza, anche con dei cambiamenti al disco intervertebrale. - Cattive posture: Probabilmente al giorno d’oggi la postura scorretta è la causa maggiore di disturbi alle strutture molli della colonna. Mantenere per molte ore una scorretta posizione davanti ad un monitor o con il capo piegato ad usare uno smartphone, crea un immensa tensione sui muscoli e sulle vertebre. Infatti alcuni muscoli diventano tesi e inestensibili, altri diventano deboli e accorciati, creando quindi un importante modifica proprio del posizionamento osseo.
Come mostrato dall’immagine per esempio, l’utilizzo di un computer in questa condizione con un adattamento del corpo durante la sessione di lavoro, comporta un importante stress ai dischi intervertebrali che sono sottoposti ad un ingente pressione anteriore che si scarica con un indebolimento posteriore dei dischi e del nucleo polposo.
Stesso concetto avviene quando si passa tanto tempo (o per lavoro o per divertimento) con il capo flesso per utilizzare il proprio dispositivo cellulare; sempre più spesso nel mio studio giungono pazienti con un capo completamente anteriorizzato, un tratto cervicale con una completa scomparsa della fisiologica curva e con forti tensioni e dolori al collo.
Per capire meglio cosa si intende per cattiva postura, è molto bello questo video prodotto da Nadav Arbel dove vengono spiegati molto bene i benefici di una corretta postura.
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- Traumi: Logicamente anche dei traumi possono indurre una modifica importante ai dischi e determinare anche una protrusione discale. Pensiamo solamente alle continue sollecitazioni che può avere una colonna in un uomo se si diletta nella pratica del portiere di calcio: le continue cadute possono creare uno stress meccanico nell’individuo e che può portare anche verso questo genere di disturbo.
Logicamente però i traumi da caduta possono essere nocivi anche quando sussiste una condizione di alterazione posturale e di problematiche di movimento che aumentano esponenzialmente il rischio di indebolimento del disco.
Sollevamento di pesi: La colonna non è stata progettata dalla natura per sopportare in maniera anormale i pesi, in quanto questi devono essere distribuiti nel miglior modo possibile. Infatti la colonna mal si adatta al sollevamento dei pesi con il corpo flesso in avanti: il peso del busto scarica un enorme tensione a livello lombare con la presenza spesso di lesioni discali proprio dal ripetersi degli sforzi in maniera errata. Come mostrato dall’immagine quì sotto infatti, sollevare i pesi da terra deve esser fatto cercando di mantenere la colonna più dritta possibile e utilizzare gli arti inferiori per innalzarsi. Anche il trasporto dei pesi deve esser sempre distribuito su entrambe le braccia, in modo da sollecitare la colonna in maniera eguale e non generando anche dismorfismi e lesioni laterali.
Le Analisi
Prima di elencare quali sono le indagini radiologiche da eseguire nel caso si sospetti di avere una protrusione discale, è bene specificare che la maggior parte delle persone completamente ASINTOMATICHE presentano una ernia o protrusione discale, ma non tutte infatti hanno problemi e magari nel corso della loro vita non avranno mai problemi alla colonna.
Nonostante questa premessa, per monitorare la condizione dei dischi intervertebrali l’esame radiologico più indicato è quello della risonanza magnetica: questo esame è assolutamente privo di rischio se si parla di effetti radioattivi in quanto non c’è alcun tipo di emissione di radiazioni. Attraverso le varie scansioni è possibile monitorare se è presente un indebolimento del disco intervertebrale e, nel caso sia presente, una compressione a livello delle radici nervose.
Nel caso in cui il medico necessiti di maggior accuratezza nell’immagine radiografica, si può pensare anche di eseguire una TAC per sezionare e osservare i vari tessuti in piccoli “spicchi” e avere una più completa idea della condizione del paziente.
In questo tipo di problematica NON è assolutamente di aiuto l’uso di una radiografia semplice, in quanto i tessuti molli come i dischi non sono visibili da questa indagine: nel caso siano presenti però delle disfunzioni a livello vertebrale come uno scivolamento vertebrale, allora si può pensare di eseguire un RX sotto carico.
Le Zone Colpite
Come è stato facile capire, si parla di protrusioni discali quando si parla di colonna vertebrale…Ma quali sono le zone dove è più frequente?
Statisticamente è possibile suddividere per frequenza la localizzazione delle protrusioni discali in questo modo:
L’incidenza della discopatie a livello lombare può esser spiegata in quanto le vertebre lombari (con il relativo corpo vertebrale) hanno una dimensione maggiore rispetto alle altre e hanno comunque la funzione di supportare i distretti soprastanti. Inoltre per un gioco di leve la zona lombare è quella su cui si scarica la maggior parte del peso e della tensione durante i movimenti di flessione: come mostrato infatti dall’immagine quì sotto, i dischi intervertebrali durante il movimento di flessione sono spinti posteriormente, quindi maggiore è il carico maggiore è il rischio di una protrusione discale. Una protrusione in questa zona può comportare una sciatalgia, ovvero una compressione del nervo sciatico, che può provocare dolore ed intorpidimento nella parte bassa della schiena e scendere fino al gluteo e alla gamba.
Secondariamente il distretto cervicale è quello che subisce anch’esso per conformazione il rischio di discopatia: non è raro infatti trovare questo tipo di lesione in pazienti anche giovani: questo avviene ormai per un utilizzo improprio e prolungato di apparecchi elettronici come PC e smartphone. Infatti a differenza del rachide lombare, la colonna cervicale ha una serie di componenti che hanno la capacità di bilanciare le forze anteriori e posteriori, se però per troppe ore viene posizionato il capo in una posizione di anteriorizzazione, le forze verranno ad essere sbilanciate con la conseguente formazione di disturbi come ernie cervicali, vertigini e dolori.
Il rachide toracico raramente è soggetto a protrusioni, in quanto è la parte del busto più rigida rispetto alle altre due, anche perchè ha la funzione anche di ancorare le coste con lo sterno a formare la gabbia toracica.
Farmaci da usare
Generalmente i miei pazienti quando giungono nel mio studio con una protrusione discale affermano che, durante la fase acuta, hanno preso vari farmaci ma che a volte non hanno risolto il problema.
Eseguo questa premessa perchè i farmaci hanno una loro logica se inquadrati innanzitutto in una corretta diagnosi: come ho detto prima, la maggior parte delle persone ha delle discopatie completamente asintomatiche, quindi è fondamentale eseguire una diagnosi accurata e che deve essere il più possibile giusta; se la diagnosi risulta essere scorretta oppure ci si lascia semplicemente confondere dal reperto di una radiografia, allora l’intervento farmacologico nella fase acuta risulterà inefficace.
É sempre bene ricordare che la somministrazione dei farmaci e la relativa posologia devono essere indicati dal medico specialista dopo un’attenta valutazione.
Come capita anche durante le ernie, il paziente subisce una serie di fasi entro cui il dolore si modifica e che tende poi, dopo un periodo di non meno di 15 giorni, a regredire o a lasciare qualche piccolo esito; in una fase acuta generalmente il medico prescrive per questo tipo di problematica dei farmaci antinfiammatori e del miorilassante, spesso sotto forma di iniezione.
- Il farmaco antinfiammatorio ha come obiettivo quello di ridurre l’azione infiammatoria che si sta creando attorno al disco che ha subito un cambiamento e che sta facendo capire a livello dolorifico che lì c’è un problema. Attraverso questa fase infiammatoria inoltre le cellule immunitarie tendono a migrare nella zona aumentando anche l’edema con conseguente irritazione ulteriore della radice nervosa.
Ricordo che generalmente il medico può scegliere se utilizzare un FANS (Farmaco antinfiammatorio non steroideo) oppure un cortisonico (la cui azione è più potente ma con delle conseguenze come irritabilità, aumento della glicemia nel sangue, disturbi del sonno ecc.). - Il Farmaco Miorilassante ha un’azione invece di rilassamento e di abbassamento del tono muscolare. Logicamente questo va inteso come un’azione generale su tutti i distretti corporei e non solamente nella zona in cui si ha dolore. Il corpo infatti genera un importante blocco muscolare durante la fase acuta di questo tipo di problemi in quanto in maniera innata decide di “bloccare” il distretto, generando quindi non solo la classica rigidità nei movimenti, ma anche un forte dolore da mancato rilasciamento muscolare. In questa ottica si inserisce l’azione del farmaco miorilassante.
Ricordo inoltre di non eccedere MAI nella somministrazione del miorilassante in quanto un utilizzo esagerato può portare disfunzioni respiratorie anche abbastanza gravi (ricordiamo che il diaframma è un muscolo).
Sintomi Protrusione Discale
Ho preferito inserire successivamente i sintomi delle protrusioni discali proprio perchè è fondamentale come prima difesa la comprensione su come questi avvengono e quali sono i modi per autocorreggerli.
Vari sono i sintomi che possono presentare i pazienti con una protrusione discale come:
Dolore: Sicuramente il dolore è la componente predominante in questo tipo di disturbo. In una fase acuta può presentarsi molto forte, con una scala VAS (scala che misura da 0 a 10 il dolore dove 0 è l’assenza di algesia e 10 è dolore insopportabile) che si può attestare anche tra il 7 e il 9. La localizzazione del dolore può modificarsi in base alla collocazione delle protrusione e del relativo impegno sulle radici nervose; per esempio quando coinvolge il rachide cervicale il dolore può estendersi sull’arto superiore presentandosi come una cervicobrachialgia. Il dolore logicamente è proporzionale in base alla componente di irritamento del nervo.
Non è detto però che questo comporti sempre un’emanazione del dolore lungo l’arto, può anche esserci un irritazione delle faccette articolari che si trovano in disfunzione e generano una serie di meccanismi di blocco con dolore localizzato alla parte di rachide interessato.- Rigidità Muscolare: Il corpo quando comprende che c’è un qualche disturbo a livello biomeccanico o discale, interviene innalzando molto il tono muscolare, generando un importante azione di rigidità. I movimenti non solo sono dolorosi, ma si avverte un senso di blocco generato proprio dai vari muscoli che sono entrati in spasmo.
- Disfunzioni nervose: Nel caso in cui sia presente un importante impronta sulle radici nervose dei nervi spinali o sulla componente meningea, può esserci una problematica anche di alterazioni sensoriali. Queste alterazioni, associate al dolore, sono molto importanti sia durante l’anamnesi sia durante il trattamento, in modo da monitorare anche l’andamento della patologia.
Se il paziente avverte: una sensazione di formicolio, un dolore puntiforme che però non è facilmente localizzato, un senso di scossa elettrica è il caso di interpellare il medico anche per valutare il trattamento più idoneo. - Riduzione di forza: Questo sintomo è logicamente correlato alla sintomatologia dolorosa. Generalmente i pazienti avvertono una diminuzione di forza nell’esecuzione di attività che prima risultavano fattibili e che ora non lo sono più: questo si spiega con una riduzione sia a livello centrale del segnale per il reclutamento muscolare sia per una logica di salvaguardia del corpo che non vuole eseguire sforzi per non esporsi troppo contro la patologia.
Consigli utili
Se ti è stata diagnosticata attraverso una risonanza magnetica una protrusione discale probabilmente è il caso non solo di affidarti ad un esperto per risolvere efficacemente, ma anche di eseguire dei piccoli cambiamenti nel tuo stile di vita/lavoro che ti hanno portato a questo genere di problema.
Quando visito i miei pazienti infatti consiglio sempre, dopo un’attenta valutazione e attraverso una serie di terapie mirate, l’utilizzo di alcune accortezze per non solo stabilizzare i benefici ottenuti, ma evitare che le problematiche tornino o si estendano a distretti vicini.
Se per il tuo tipo di lavoro sei costretto a passare tante ore seduto davanti ad una scrivania, è bene adottare alcune strategie vincenti per prevenire e per ridurre il rischio di altre discopatie.
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Infatti un primo consiglio per chi passa tante ore davanti al computer è quello di utilizzare una sedia ergonomica adeguata: questa esigenza nasce dal fatto che la nostra colonna rimane in compressione ore ed ore su di una sedia che deve avere un certo grado di comodità e di ergonomia.
Per questo motivo consiglio l’acquisto di una poltrona da ufficio che abbia alcune caratteristiche che per me sono molto importanti come: altezza del poggiatesta, sostegno lombare che aiuta e che dà un feedback alla colonna di mantenimento corretto, la possibilità di reclinarsi.
Una volta accertati che sia presente una discopatia, consiglio a livello ASSOLUTO l’acquisto di un rotolo McKenzie: questo concetto riabilitativo ha proprio la funzione di ridurre il problema discale e ridurre la protrusione discale . Per fare ciò si consiglia sempre questo tipo di rotolo da apporre alla vostra sedia che vi permetterà non solo di mantenere una postura corretta, ma anche di ridurre le forze in flessione che peggiorerebbero la vostra condizione.
Inoltre un consiglio per migliorare la condizione e l’atteggiamento della schiena durante le ore passate davanti al computer può essere quello non solo di ingrandire le dimensioni dello schermo con uno zoom maggiore (in modo da non doversi avvicinare spesso al monitor e quindi mantenere il collo dritto) ma anche quello di evitare di avere lo schermo in un punto che non sia in linea con quello del busto o della scrivania. Seppur molto semplice, questa piccola accortezza può aiutare moltissimo nella gestione del dolore e delle problematiche discali.
Se nonostante queste accortezze il vostro computer portatile risulta essere invece sempre in una posizione non orizzontale con il vostro sguardo, potete pensare inoltre di acquistare un supporto per alzare lo schermo ed il monitor cosicchè da avere una posizione ergonomica con il vostro collo.
Nel caso in cui abbiate una protrusione discale e dobbiate svolgere un lavoro faticoso con una continua movimentazione di oggetti, può essere il caso inoltre di avere un supporto per il vostro rachide in modo da stabilizzare la vostra colonna lombare e aiutarvi nel movimento. In questo caso mi sento di consigliarvi questo tipo di supporto lombare utile sia a chi svolge attività lavorative che comportano il sollevamento dei pesi, sia a chi pratica il bodybuilding.
Come dormire con una protrusione cervicale
Se vi state chiedendo quali sia la posizione migliore per chi soffre con un dolore al collo e con una protrusione cervicale, sicuramente è necessario conoscere alcuni aspetti importanti.
Precisiamo innanzitutto come il sonno e la posizione migliore per dormire è quella che “vi fa dormire riposati”; con questo però nel caso in cui sia necessario capire come dormire con il dolore cervicale è bene ricordare che la posizione prona (pancia sotto) è da sconsigliare in quanto determina un grande stress prolungato per tante ore della notte al rachide cervicale: infatti durante la notte il tono muscolare si abbassa completamente e, se si passa tutta la notte con il collo girato, viene applicata una grande tensione a carico delle strutture molli del collo.
Per questo motivo ho scritto due guide molto utili che possono essere importanti da leggere in queste condizioni:
Trattamento e soluzione veramente efficace
Quando si parla di approccio alle problematiche di schiena, è bene valutare numerosi aspetti durante la fase di valutazione: questo perchè solamente attraverso una visione d’insieme del paziente è possibile intervenire efficacemente e con esercizi mirati.
Per questo motivo sono vari i trattamenti mirati a questa condizione, ma è bene specificare alcuni aspetti fondamentali: solamente attraverso la chirurgia è possibile eliminare COMPLETAMENTE una protrusione discale. Come ho detto precedentemente, la maggior parte delle persone completamente asintomatiche hanno una protrusione discale,quindi chi ce l’ha non deve sentirsi minimamente soggetto a limitazioni o a sentirsi diverso.
Il trattamento conservativo attraverso la fisioterapia è il trattamento PRINCIPALE per questo tipo di disturbi, in quanto solamente attraverso un percorso riabilitativo specifico è possibile riportare il paziente ad uno stato di salute eccellente eliminando dolore e problematiche relative.
Uno dei trattamenti nelle fasi acute nei pazienti che soffrono di protrusione discale è sicuramente quello della manipolazioni vertebrali: studi hanno dimostrato come rappresentino per esempio per il tratto lombare il trattamento più sicuro e più efficace nella gestione del mal di schiena. Chi mi chiede quali sono i rischi che possano avvenire durante una manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA Thrust) studi scientifici hanno dimostrato che c’è la possibilità di peggiorare un ernia solamente con una possibilità su 3,7 MILIONI.
A questo link potete trovare lo studio pubblicato su di una rivista scientifica internazionale.
Attraverso una messa in tensione del tratto lombare (anche per il distretto cervicale valgono gli stessi principi) viene eseguita una manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza (rispettando quindi l’asse corporeo e non andando verso una barriera osteolegamentosa che potrebbe essere rischiosa) che genera una serie di cavitazioni (il classico CRACK che si percepisce) che hanno una serie di effetti neurofisiologici importanti anche verso il disco intervertebrale.
Studi scientifici inoltre hanno dimostrato l’efficacia nei pazienti che hanno problematiche a livello della colonna di quanto sia importante eseguire anche degli esercizi per rinforzare e stabilizzare la colonna. Lo stile di vita sempre più sedentario ha determinato quindi un aumento dell’incidenza dei problemi alla schiena, proprio per una debolezza della muscolatura intrinseca e stabilizzatrice della colonna.
L’esecuzione appunto in maniera mirata di alcuni esercizi non solo determinano un progressivo miglioramento della condizione discale, ma anche la riduzione del numero di eventi di lombalgia. Logicamente questi esercizi devono esser valutati dal fisioterapista e individualizzati in base alla problematica.
Sicuramente il trattamento di elezione per le protrusioni discali è un percorso di rieducazione posturale Mezieres : attraverso una serie di posture a terra con una respirazione specifica, è possibile eseguire un progressivo e duraturo allungamento della muscolatura posteriore permettendo non solo il riposizionamento dei segmenti corporei nella loro fisiologica posizione, ma anche di determinare l’eliminazione dello spasmo muscolare della colonna. Attraverso questo tipo di approccio infatti, è possibile creare comunque uno spazio tra le strutture discali e quindi favorire non solo il ritorno del disco nella sua fisiologica posizione, ma anche ridurre l’irritazione meccanica a livello delle componenti nervose limitrofe.
Nei casi più severi, quando la terapia conservativa e quella farmacologica non danno risultati, si può ricorrere all’intervento chirurgico.
Riguardo Daniel Di Segni
