Lussazione Spalla: Sintomi, Cure e Recupero

Cos’è la lussazione della spalla

La lussazione di spalla è una condizione patologica nella quale la testa omerale fuoriesce dalla sua sede anatomica, la cavità glenoidea della scapola. Questa condizione si viene a creare nel momento in cui un movimento oppure una forza esterna all’individuo esercita una forza tale su questa articolazione, da indurre una perdita di contatto con conseguente impossibilità dell’individuo di poter muovere la spalla e la restante parte dell’arto superiore.

Ciò che è più frequente avere è una perdita di contatto appunto nella parte compresa tra l’osso dell’omero e la glena, una componente della scapola.

Breve accenno anatomico della spalla

Prima di parlare di come avviene la lussazione della spalla, è importante anche eseguire un breve riassunto su come è composta la spalla e come questa è gestita la stabilità durante i movimenti.
La spalla è l’articolazione più mobile e con i gradi articolari più ampi del nostro corpo. È costituita di 5 articolazioni che prendono il nome delle componenti collegate tra loro e che coinvolgono dal punto di vista osseo:
1) l’omero, 2) la scapola, 3) le coste, 4) la clavicola, e 5) lo sterno, sebbene solo le prime tre di queste facciano effettivamente parte del complesso. Le articolazioni vengono suddivise in “vere” poiché collegano due o più ossa direttamente e in “false” quando le ossa o non sono a contatto, o non vengono coinvolte.

• Scapolo-omerale (vera).
• Acromion-clavicolare (vera).
• Sterno-costo-claveare (vera).
• Scapolo-toracica (falsa).
• Sottodeltoidea (falsa).

Supporti per la stabilità della struttura

A dare supporto a queste strutture vi sono degli elementi che fungono da fattori di stabilità e fissaggio della testa omerale.

• I muscoli della cuffia dei rotatori (Muscolo sovraspinoso, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) che accompagnano e proteggono tutti i movimenti della spalla.
• Il muscolo deltoide, che funge da coperta ed oltre ad essere un muscolo molto forte rispetto ai precedenti quattro, funge anche da stabilizzatore.
• Capsula articolare: una membrana che ricopre le articolazioni costituita prevalentemente da tessuto connettivo; all’interno di essa inoltre è presente una pressione negativa che aiuta molto anch’essa nella stabilità di tutto il distretto.
• I legamenti gleno-omerali e il legamento coraco-omerale, che mantengono in sede la spalla.
• Il cercine glenoideo, ovvero un labbro fibro-cartilagineo che serve ad aumentare la superficie articolare della glena omerale, essendone un’estensione e che colma quindi la superficie sferica.

Articolazione instabile

Nonostante tutto ciò la spalla, ma più specificatamente l’articolazione scapolo-omerale, risulta comunque essere una delle articolazioni maggiormente instabili del nostro corpo.

I motivi sono numerosi, a cominciare dal fatto che la cavità glenoidea della scapola non contiene completamente la testa dell’omero, la quale quindi sarà molto libera.

Altro fattore che aumenta la mobilità e la fluidità del movimento dell’arto superiore è la presenza di numerose borse sierose, come la sottoscapolare, la sottocoracoidea e la sottoacromiale.

Inoltre la spalla non è un’articolazione a favore di gravità, anzi, grazie all’apparato muscolo-legamentoso deve combattere contro la forza di gravità per rimanere in sede. Quindi è molto importante anche sotto l’ottica preventiva avere un sistema muscolare e legamentoso.

Infatti c’è da dire che su questo comparto agiscono circa 26 muscoli che si occupano della stabilità sia quando viene mossa essa stessa sia quando è necessario stabilizzarla durante attività con il resto dell’arto superiore.

Meccanismi di lesione della spalla

Si parla di lussazione della spalla quando vi è un distacco totale (lussazione completa) o parziale (lussazione incompleta o sublussazione) tra i due capi articolari.

Nello specifico, la lussazione di spalla coinvolge la scapola e la testa dell’omero, con il distacco anatomico di quest’ultima. In base a come si andrà a posizionare l’omero inoltre, si parlerà di lussazione anteriore (e in basso) o posteriore.

La prima, a causa della costituzione anatomica del complesso articolare è la più frequente (95% dei casi) e rappresenta il motivo principale con il quale il paziente si presenta al pronto soccorso.

L’origine della lussazione è spesso traumatica, a causa di movimenti eccedenti non naturali del braccio, violenti urti e cadute o eccessivi allenamenti.

Nonostante ciò una parte degli infortuni è dovuta ad una condizione di lassità articolare, che può essere congenita o acquisita, che determinerà una situazione per la quale anche dei movimenti banali possano portare ad una lussazione.

Sicuramente ciò che contribuisce inoltre al meccanismo di lesione è quello della mancanza di forza da parte dei muscoli rotatori della spalla, capaci di coattare la spalla e permettere il movimento armonico durante tutti i movimenti complessi dell’arto superiore.

Attenzione alle attività sportive pesanti

Generalmente ciò che avviene spesso è che il paziente presenti una lussazione di spalla durante l’attività di uno sport, sia che esso sia da contatto sia che possa presentare il rischio di cadere in maniera più o meno scomposta.

I motivi e i movimenti che possono portare alla lussazione della spalla.

1. Durante la caduta, generalmente l’atleta o la persona tende ad aprire il braccio e a ruotarlo esternamente. Si tratta di un meccanismo inconscio che viene attuato nel momento in cui si cade per proteggere le parti più delicate come la testa e quindi l’urto crea un disallineamento della spalla.
2. Trauma che avviene con il braccio attaccato al corpo e in rotazione interna (questo meccanismo è responsabile della lussazione posteriore).
3. Caduta accidentale nella parte esterna della spalla.
4. Movimento “over head” cioè sopra la testa, come nel caso della pallavolo o del baseball.
5. Se durante lo sport il soggetto viene preso con forza con il braccio in estensione (da dietro) e con una rotazione esterna.
6. Soggetto con una lassità congenita delle strutture che non hanno quindi capacità contenitiva.

Sintomi di una lussazione

La sintomatologia più frequente che si riscontra, a seconda delle modalità di infortunio e della direzione della lussazione è la seguente:

• Dolore acuto alla spalla.
• Deformazione dell’articolazione.
• Alterazione della sensibilità dell’arto, con presenza di formicolio.
• Impotenza funzionale più o meno severa.
• Rigidità.
• Posizionamento in neutralità.
• Il braccio risulta essere impossibilitato a muoversi perchè è cadente.
• Se si tocca il comparto della spalla, questa risulterà alterata in quanto ha perso la sua rotondità data dalla testa omerale in sede.

Lesioni associate

Raramente purtroppo la lussazione della spalla è un fenomeno isolato. Spesso infatti sono associate lesioni a carico di cartilagini, borse, legamenti, tendini, muscoli e alle ossa stesse. Queste complicanze possono essere suddivise in immediate e tardive.

In fase iniziale infatti non sempre sarà facile riscontrare gli eventuali danni associati, ma sarà premura del paziente di mantenere sempre vigile l’attenzione sulle proprie condizioni e sensibilità, in modo da poter intervenire efficacemente e tempestivamente.

Le lesioni immediate.

• La paralisi del nervo circonflesso, che crea problematiche nel movimento di abduzione in quanto innerva il muscolo deltoide;questa condizione può
  essere reversibile.
• Lesione a carico del plesso brachiale, più rara rispetto alla precedente, ma più grave.

• 

  Fratture che possono aggravare la rigidità articolare o dare vita ad una periartrite scapolo-omerale.
  come quella dell’omero. In questo caso si parlerà di lesione denominata di Hill Sachs.
  Questa lesione è caratterizzata dalla frattura della testa omerale, la quale avviene quando vi è una eccessiva compressione della testa dell’omero contro la parte anteriore della glena. La conseguenza è la frattura corticale della porzione posterolaterale della testa omerale stessa.

• Lesione del labbro Glenoideo. Altra lesione tipica nella lussazione della spalla, denominata di “Bankart” e consiste nella lesione della parte inferiore di questa struttura fibrocartilaginea, determinando non solo dolore, ma anche problemi nei movimenti.
• Danni vascolari, che variano in base alla direzione della lussazione.
• Lesione della cuffia dei rotatori (maggiormente colpito il sovraspinoso).

Nel video qui sotto si riepiloga molto velocemente come avvengono queste lesioni del cercine glenoideo e della testa omerale durante una lussazione.

Complicanze tardive di una lussazione alla spalla.

• Periartrite scapolo-omerale, con rigidità e dolore nei movimenti anche a distanza dalla lussazione.
• Lussazioni recidive. I pazienti con questo tipo di problematica tendono ad avere una instabilità multidirezionale.
  Inoltre, nel corso del tempo, tendono a lussare la spalla in maniera continua in moltissimi movimenti, anche di notte durante il sonno.
• Lussazione inveterata, ovvero una lussazione in cui l’omero non è più stato riposizionato in sede.

Ciò che quindi fa scattare il campanello d’allarme è proprio la tendenza a recidivare. Infatti, oltre ad aggravare le condizioni delle strutture che conferiscono stabilità all’articolazione (muscoli, tendini, legamenti, capsula), può dare vita a nuove problematiche di carattere nervoso o vascolare e a lungo andare può essere considerata come precursore dell’artrosi.

Diagnosi per la lussazione

Per via di tutte queste possibili problematiche associate è necessario in seguito alla lussazione analizzare con più accuratezza possibile la situazione articolare sia attraverso un indagine palpatoria e funzionale, sia grazie all’aiuto della radiologia.

In prima istanza dovrà essere eseguito infatti un esame palpatorio da parte di un medico di pronto soccorso il quale sarà in grado di comprendere se la testa dell’omero è fuoriuscita sotto l’ascella o dietro di essa.

Esami strumentali successivi.

RX.
Primo esame che viene eseguito in pronto soccorso per vedere se alla lussazione sono associate fratture (Hill Sachs).

RM o TAC.
Utilizzata per valutare lo stato dei tessuti molli e identificare il miglior programma terapeutico di recupero.
Questo genere di indagine generalmente non viene eseguito negli ospedali in quanto non rappresenta un emergenza medica, ma il consiglio generale è quello comunque di eseguire un indagine con risonanza magnetica per indagare lo stato di salute dei tessuti fibro-cartilaginei e tendinei.

Elettromiografia.
Questo genere di esame si esegue per andare ad indagare se è avvenuta una qualche lesione nervosa conseguente all’evento traumatico.

Generalmente viene fatto solo se dall’esame obiettivo del medico ortopedico questo riscontra un problema sensitivo o motorio nella zona.
L’esame infatti andrà ad analizzare lo stato di conduzione e di innervazione muscolare da parte dei vari nervi dell’arto superiore.

Trattamento di una lussazione

Una volta diagnosticata la lussazione della spalla, la prima cosa che viene fatta è sicuramente quella di ridurre la lussazione.

Già negli antichi egizi ci sono segni di tecniche che venivano utilizzate per ricomporre i segmenti articolari a seguito di una dislocazione, in primis per ripristinare l’armonia del complesso, ma anche per scongiurare eventuali rischi vascolari e nervosi.

Infatti la prima manovra che viene descritta per la lussazione di spalla è quella chiamata “Manovra di Ippocrate” e consiste nel posizionare un piede all’interno dell’ascella del paziente e trazionare l’arto superiore bloccando l’ascella, fino a che non avviene il riposizionamento.
Qui sotto un video di come avviene questo genere di manovra.

Altrimenti ciò che al momento viene più utilizzata negli ospedali è la “Manovra di Kocher” che risulta essere meno impegnativa sia per l’operatore che per il paziente, la quale tollera meglio il riposizionamento articolare.

Essendo una pratica estremamente dolorosa, può essere effettuata sotto anestesia. Successivamente si procederà con l’immobilizzazione con un tutore specifico (di Gibaud) o con una fasciatura di Desault per circa 3-4 settimane per consentire un ristabilimento delle strutture danneggiate.

Nel caso in cui non si possa utilizzare una fasciatura di questo genere, il mio suggerimento è quello di acquistare un tutore specifico che possa permettere l’immobilizzazione dell’articolazione e permettere una guarigione completa.

La peculiarità di questo tipo di ortesi è quello di immobilizzare la parte ma permettere, nei momenti in cui è possibile, di poter igienizzare la parte e lavarla in maniera conforme, senza quindi doversi astenere dall’igiene personale per il periodo di stabilizzazione.

Lussazioni di spalla recidivanti

In caso invece di lussazioni recidivanti la terapia più consigliata dagli specialisti è quella chirurgica. Se le lesioni sono a carico solamente della capsula e dei legamenti, l’operazione verrà eseguita in artroscopia attraverso una sorta di ancoraggio della capsula articolare, in modo da poter ridurre lo spazio entro cui l’omero tende ad uscire dalla sua sede.

Un’altra tecnica chirurgica che sta prendendo sempre più piede in caso di continue lussazioni è sicuramente quella della tecnica “Latarjet”, una tecnica sviluppata a livello internazionale e che determina una grande efficacia nella lussazioni di spalla recidivanti.

Attraverso la trasposizione della coracoide (un processo osseo della scapola) al di sotto dell’omero, si crea una sorta di blocco meccanico che impedisce la fuoriuscita della spalla. Avendo eseguito corsi e convegni specifici proprio su questa tecnica chirurgica, ho potuto prendere molta familiarità con questo tipo di approccio chirurgico molto risolutivo.

Verrà invece utilizzata la tecnica a cielo aperto nei casi in cui il paziente sia uno sportivo, di giovane età o fossero associate fratture ossee che necessitano anche di una stabilizzazione con mezzi di sintesi biocompatibili.

Fisioterapia per la lussazione di spalla

Una volta terminato il periodo di immobilizzazione secondo prescrizione del medico ortopedico, verrà applicato un programma riabilitativo individualizzato, necessario per il recupero/ripristino delle funzioni biomeccaniche e muscolari della spalla.

Sarà importante stabilire insieme al paziente un percorso che dovrà esser preso molto seriamente, in quanto solamente attraverso l’impegno quotidiano e con la corretta fisioterapia, sarà possibile tornare come prima della lesione.

Questo genere di fisioterapia deve essere iniziato il prima possibile, in quanto in primis il paziente deve recuperare in poco tempo la sua mobilità e il recupero delle sue attività di vita quotidiane.

Inoltre l’intento di un precoce intervento fisioterapico è scongiurare condizioni secondarie molto dolorose come Capsuliti adesive, retrazioni muscolari, perdita di forza e lesioni nervose da mancato utilizzo.
Generalmente è possibile suddividere il percorso riabilitativo con vari step che hanno ognuno delle specificità e delle tempistiche ben precise, vediamole insieme.

Percorsi fisioterapici riabilitativi

Mobilizzazione passiva

In questa fase che viene eseguita esclusivamente dal fisioterapista specializzato in questo genere di problematiche.

Si occupa di recuperare gradualmente il ROM (range of motion) articolare, cercando di far avvertire al paziente meno dolore possibile e cercando di ridare mobilità a quei tessuti molli che hanno perso l’elasticità dopo il periodo di immobilizzazione.

Questa fase rappresenta un crocevia importante nel percorso del paziente, il quale deve essere in grado, alla fine di questo primo step, di poter eseguire il completo movimento senza alcun tipo di intoppo meccanico interno all’articolazione (ovviamente in maniera passiva).
Nel video in basso, i movimenti che una spalla deve eseguire in maniera passiva e che devono esser valutati dal fisioterapista.

Mobilizzazione attivo-assistita

Il paziente, con l’ausilio dell’operatore, effettua movimenti guidati il cui scopo è quello di coniugare l’escursione articolare ad una prima riattivazione muscolare.

Questa fase è molto delicata in quanto solamente attraverso un’attenta guida sarà possibile gestire i carichi di lavoro e recuperare il tono-trofismo dei muscoli senza il rischio di infiammare la parte.

L’importanza di eseguire un recupero guidato con una partecipazione attiva del paziente è fondamentale perchè è bene ricordare come la spalla che è fuoriuscita dalla propria sede si è creata una sorta di “strada”.  Diventa quindi determinante che il paziente durante il recupero abbia un buon controllo della posizione dell’omero e che eviti di eseguire movimenti che possono portare ad un nuovo danno articolare.

Mobilizzazione attiva.

Compiuta interamente dal paziente per recuperare gli ultimi gradi articolari ed iniziare a ristabilire le funzioni articolari di base. Il rinforzo muscolare, tramite esercizi con aumento progressivo del carico per aumentare il trofismo muscolare, sono momenti imprescindibili nel percorso riabilitativo che permette al paziente un completo reintegro delle funzioni del complesso scapolo-omerale.

L’attività muscolare, in questo senso, non solo migliora la stabilità intrinseca della spalla, ma esercita anche una grande funzione neurologica di controllo su tutto il distretto, capace quindi di accomodare meglio i movimenti.

Oltre al potenziamento dei muscoli della cuffia dei rotatori, sarà importante anche eseguire un corretto ripristino della mobilità e stabilità del cingolo scapolare.
Solamente con una scapola che esegue correttamente i propri movimenti per accomodare il movimento dell’omero, sarà possibile evitare delle pericolose recidive di lussazioni e avere una corretta stabilità della spalla.

Video tutorial per il rinforzo dei muscoli

Ecco alcuni esercizi molto validi per rinforzare in maniera dinamica i muscoli rotatori dell’omero (quelli che stabilizzano la spalla) e un altro per rinforzare la stabilità della scapola.

Video tutorial per la stabilizzazione della scapola.

Se volete cimentarvi con l’acquisto di queste bande elastiche che vi aiutano nella stabilità scapolare, vi posto questo valido kit di bande elastiche di qualità eccellenti (che utilizzo anche io all’interno del mio studio) e che saranno fantastiche nel recupero della vostra mobilità e forza della spalla.

Come abbiamo detto inoltre anche la stabilità del movimento della scapola è qualcosa che va allenato ed è fondamentale avere un buon tono nei muscoli che regolano il movimento della scapola.
Per questo motivo nello studio “Cervicalevertigini” di Roma, utilizziamo questo kit di elastici di differente grado di tensione per eseguire alcuni esercizi di rinforzo e stabilità scapolare nelle fasi avanzate delle rieducazioni dopo una lussazione di spalla.