Impingement della spalla

Definizione di “impingement della spalla”

Prima di parlare delle cause e delle strutture coinvolte nell’impingement della spalla, è bene spiegare prima cosa è. Infatti si può definire “impingement” una condizione di alterato movimento che, ripetuto nel corso del tempo, determina a carico delle articolazioni una precoce usura di alcune strutture cartilaginee, tendinee e dei restanti tessuti molli provocando molto dolore e che, nel lungo andare, porta sia ad una precoce usura dei tendini ma anche ad una serie di compensi antalgici che limitano i movimenti.

Anatomia della Spalla

La spalla è l’articolazione più complessa e più influenzabile di tutto il corpo umano: sì perchè quest’articolazione è composta da 5 sotto-articolazioni che, attraverso il loro movimento estremamente coordinato, permettono il movimento nello spazio dell’arto superiore.

Infatti è possibile riconoscere alcune ossa importanti per la spalla che sono:

1. Scapola: questo osso piatto è posto dietro al torace e, se non fosse collegato con la clavicola, sarebbe sospeso ed in balia dei muscoli posteriori ed anteriori. Ha una forma triangolare e presenta alcune zone specifiche che risultano essenziali nel capire l’impingement della spalla. Nella parte posteriore la scapola infatti presenta prominente ossea chiamata spina la quale suddivide due fosse: la fossa del sovraspinoso e del sottospinoso (entrambi muscoli della cuffia dei rotatori). La spina si dirige verso l’alto e l’infuori arrivando anteriormente fino ad una prominente chiamato Acromion (parola che deriva dal greco akros che vuol dire “il più alto). La scapola quindi si articola con la clavicola proprio con l’acromion (formando ‘un articolazione tra la clavicola e quest’osso) e con l’omero attraverso la fossa glenoidea.
2. Clavicola: un osso lungo a forma di S allungata e permette il collegamento con lo scheletro assiale della scapola. Svolge un importante ruolo di guida nel movimento della spalla e spesso un alterazione di movimento delle sue articolazioni si ripercuotono a catena su tutta la spalla. Si articola inoltre con lo sterno formando l’articolazione sterno-claveare.
3. Omero: Un osso lungo dotato superiormente di una superficie “simil sferica” orientata verso l’alto, l’infuori e dentro formando un angolo di 135° rispetto all’asse verticale. Questo osso fondamentalmente rappresenta il raccordo di tutto l’arto superiore con lo scheletro, permettendo attraverso l’articolazione gleno-omerale la possibilità di muoversi nello spazio e alzare il braccio. Fornisce nelle sue tuberosità superiori l’ancoraggio per i muscoli della cuffia dei rotatori e per i muscoli che attivandosi, generano il movimento della spalla, soprattutto nei vari momenti di rotazione.
4. Sterno: osso posto al centro del petto e che fornisce l’ancoraggio anteriore delle coste e il cui manubrio, nella sua parte superiore, fornisce la struttura di supporto dell’articolazione sterno-clavicolare.

Dopo aver spiegato quali sono le ossa che sono coinvolte nel movimento è bene elencare anche quali articolazioni sono coinvolte nella spalla e che permettono il movimento:

• Articolazione gleno-omerale
• Articolazione sterno-clavicolare
• Articolazione Acromion clavicolare
• Articolazione sottodeltoidea
• Articolazione scapolo-toracica

Molto importante per capire il meccanismo e la cura per l’impingement della spalla è sicuramente quello della cuffia dei rotatori e del tendine del sovraspinoso: infatti questo muscolo nasce nella fossa sovraspinosa per dirigersi anteriormente verso il grande tuberosità dell’omero e svolgendo una funzione molto importante nella meccanica del elevazione della spalla nello spazio: sì perchè questo muscolo svolge sì un’azione di abduzione e flessione insieme al muscolo deltoide, ma soprattutto a livello biomeccanico svolge un azione di rotolamento della testa dell’omero a livello della superficie glenoidea mantenendo la congruità delle superfici articolari durante il movimento. Quest’azione è modulata dal cervello che quindi sa che l’obiettivo primario è l’evitare la lussazione (la spalla è l’articolazione più soggetta a lussazione di tutto il corpo) e quindi ha creato tutto un importante e coordinato sistema di azione muscolare affinchè questo si eviti e si possa muovere la spalla senza problemi.

Come si crea l’impingement di spalla

Abbiamo spiegato come l’insieme e l’esatta attivazione di tutte le componenti della spalla generino un movimento fluido e senza problemi; se ti stai chiedendo come sia possibile che si sia creato un impingement alla tua spalla sicuramente è perchè hai avvertito un forte dolore e il tuo medico ti ha richiesto una risonanza magnetica che ha mostrato questa condizione.

La muscolatura della cuffia dei rotatori a livello della spalla svolge un importante ruolo di coattare la testa dell’omero durante il movimento garantendo stabilità e permettere un continuo movimento di “rolling e sliding” cioè di rotolamento e di scivolamento; inoltre durante l’elevazione la spalla non esegue un movimento verticale puro, bensì intervengono proprio i muscoli della cuffia a permettere una rotazione in modo che il movimento sia fluido.

Un ruolo fondamentale che è necessario capire è che il muscolo sovraspinoso con il suo tendine passano all’interno di un piccolo canale delimitato tra l’acromion superiormente e la scapola inferiormente: all’interno di questo spazio è presente comunque del liquido sinoviale in modo da favorire il continuo movimento del tendine durante l’azione muscolare, questo liquido forma quindi una sorta di borsa sierosa che fornisce nutrimento anche alla cartilagine che si trova nello spazio subacromiale.
Il tessuto quindi che soffre di più nei casi in cui sia presente una riduzione di questo spazio subacromiale (spazio che fluttua tra i 10 mm e i 3 mm) è sicuramente il tendine del sovraspinoso che si trova quindi a lavorare in condizione di “ristrettezza” e che quindi, con il continuo movimento, tende ad usurarsi generando un dolore ed un impotenza funzionale. Nella maggior parte delle persone la borsa sierosa protegge il tendine dall’eccessiva irritazione meccanica. Esistono comunque una serie di fattori anatomici e biomeccanici che portano quindi a questa usura del tendine del sovraspinoso: infatti oltre ad una disfunzione di movimento dell’articolazione gleno-omerale, sicuramente un fattore che induce questa riduzione dello spazio e conseguentemente usura del tendine è la migrazione eccessiva della testa dell’omero verso l’alto che, durante il movimento di apertura del braccio, comprime in maniera importante le strutture presenti nello spazio subacromiale.

Fino a qualche anno fa si credeva che un fattore importante dell’impingement della spalla fosse la conformazione genetica dell’acromion che predisponeva in maniera più o meno importante alla degenerazione tendinea del sovraspinoso: si è visto in letteratura che questo invece incide veramente molto poco sull’insorgenza oppure no di patologie a carico della spalla. Ciò che invece si è capito come sia fondamentale sia l’incapacità da parte dei muscoli della cuffia dei rotatori di eseguire un importante ruolo stabilizzatore ed un anomalo movimento della scapola durante l’arco di movimento della spalla.

Sintomi dell’impingement di spalla

Sicuramente ti starai chiedendo quali siano i sintomi dell’impingment della spalla ed è bene saperli fin da subito per poter iniziare subito il percorso terapeutico il prima possibile per evitare inutili aggravamenti che rendono solo la situazione più grave.

Ma vediamo bene quali sono i sintomi di questa condizione:

• DOLORE:sicuramente il dolore è l’aspetto principale della patologia di spalla che coinvolge ogni attività di vita quotidiana. Infatti il paziente che soffre di spalla è generalmente di sesso femminile (si è visto una prevalenza femminile in questo genere di condizione) e non è quasi mai giovane, bensì ormai oltre i 50 anni. Il dolore è molto intenso, viene evocato principalmente durante il movimento di apertura del braccio o durante la flessione in avanti. Generalmente è durante le ore notturne che questo viene percepito molto di più a causa del cambiamento a livello del corpo di cortisolo, che determina quindi una sofferenza maggiore nel cuore della notte.
• IMPOTENZA FUNZIONALE: la frase che sento più frequentemente nei pazienti che hanno un problema alla spalla è sicuramente quello che non riescono a usare bene il braccio come vorrebbero, e che non riescono a muovere il braccio facendo cose che prima facevano tranquillamente. Questo avviene in quanto fino a quel momento il sistema muscolo-scheletrico e cerebrale era stato capace di creare compensi che, nel bene e nel male, era funzionale. Una volta che il tendine soffre e si crea una infiammazione, le azioni precedentemente svolte non sono più possibile generando anche un senso di scoramento nel paziente.
• DIMINUZIONE DELLA FORZA: una diminuzione della forza è un aspetto molto spesso trascurato da molti, seppure rappresenti una cartina tornasole molto importante. Infatti si assiste nei pazienti con impingement della spalla una grande diminuzione del tono muscolare della spalla: questo avviene come meccanismo di protezione che scatta a seguito della percezione del dolore, quindi il muscolo viene meno usato e con questo porta ad una ipotonia muscolare.
• CALORE: non è raro trovare pazienti che percepiscono la spalla “calda”: questo nasce dalla reazione immunitaria presente sia a livello del liquido sinoviale sia perchè c’è una sorta di attrito durante il movimento che genera calore.
• COMPENSI E DOLORI IN ALTRI DISTRETTI: come abbiamo detto precedentemente, questo tipo di condizione, se non trattata adeguatamente in breve tempo, può portare ad una serie di compensi che, se non adeguatamente corretti, possono portare anche alla formazione di ulteriori dolori. Un esempio su tutti è il problema al collo conseguente al dolore della spalla.

Indagini radiologiche

Se si sospetta una sindrome del tendine sovraspinoso conseguente ad un impingement, è essenziale sapere quali esami è necessario fare per poter individuare quale è l’indagine radiologica migliore.

Infatti generalmente quando ci si relaziona con il medico di base per questo tipo di dolore alla spalla, generalmente il medico prescrive l’esecuzione di una lastra: questo genere di esame non è specifico in quanto non mette in evidenza alcun tipo di tessuto molle e non mostra quindi lo stato di salute dello spazio subacromiale e dell’eventuale condizione di irritazione del tendine; tutt’al più nel caso in cui siano presenti delle calcificazioni del tendine, queste saranno ben evidenziabili durante l’RX.

Il miglior tipo di approccio radiologico in questo genere di condizione è sicuramente quello della risonanza magnetica: questo tipo di indagine non emette alcun tipo di radiazione dannosa per il corpo ma, attraverso una macchina che ha un supermagnete, evidenzia lo stato di salute dei tessuti molli. Attraverso la scansione nei vari piani della spalla, è possibile valutare quanto lo spazio subacromiale è danneggiato e “strozza” il tendine durante il suo percorso.

Può risultare anche di utile indagine l’esecuzione anche di un ecografia proprio della spalla: questo esame valuta proprio l’eventuale assottigliamento e la reazione infiammatoria a carico delle strutture tendinee e per misurare un eventuale diminuzione dello spazio entro cui passa il tendine.

Test per l’impingement della spalla

In ambito ortopedico rivestono un ruolo molto importante alcuni test funzionali che coinvolgono le varie articolazioni: probabilmente la spalla è il distretto corporeo che presenta una serie innumerevole di test funzionali che possono far indirizzare con un certo grado di accuratezza una eventuale patologia.

Nel caso in cui sia presente un conflitto subacromiale come quello descritto in questo articolo, si possono eseguire alcuni test funzionali che il medico ortopedico oppure il fisioterapista specializzato possono eseguire per valutare una componente di impingement della spalla; uno dei test più utilizzati è sicuramente il “Neer Test” cioè quello che serve a valutare un eventuale conflitto nella zona del tendine del sovraspinoso.
Come si esegue: Il terapista è posizionato posteriormente al paziente e con una mano stabilizza la scapola nella sua posizione. A questo punto esegue una completa rotazione interna (il pollice deve guardare verso il basso) e solleva il braccio del paziente che è completamente rilasciato. Se questo movimento produce un dolore durante il movimento, questo test è positivo. Vi mostro qua sotto un video dove viene spiegato molto bene come si esegue questo test.

Un’altro test che si esegue per valutare un eventuale conflitto a carico della spalla è sicuramente il “test di Hawkins”: il paziente è seduto con il braccio che è elevato 90°; il terapista è posizionato sul lato afflitto del paziente con una mano posizionata sulla spalla opposta a quella dolente. Da questa posizione il braccio è poggiato completamente sul braccio dell’esaminatore il quale afferra il polso dell’arto dolente ed esegue una rotazione interna della spalla: se questo movimento è doloroso e provoca il dolore familiare al paziente, si è probabilmente davanti ad un impingement della spalla.

Come si cura questo conflitto subacromiale

La sindrome del conflitto subacromiale (sinonimo quindi dell’impingement della spalla) è una delle condizioni più frequenti tra gli specialisti di spalla e nei centri fisioterapici. Sì perchè in prima istanza il trattamento migliore per chi soffre di problemi alla spalla con tendiniti del muscolo sovraspinoso è quello conservativo attraverso la fisioterapia con un terapista specializzato in sindromi muscolo-scheletriche. Impossibile al giorno d’oggi pensare di risolvere un problema del genere solamente attraverso qualche esercizio da autodidatta: il rischio infatti è non solo peggiorare la situazione ma anche cronicizzare il dolore con schemi motori alterati.

Come abbiamo detto, il tipo di approccio migliore per questo genere di disturbo è sicuramente quello di evitare assolutamente l’operazione: questo perchè come studi scientifici hanno mostrato, alla base della formazione di un impingement della spalla c’è sicuramente un controllo motorio alterato della scapola durante il movimento. Sì perchè durante il movimento della spalla la scapola, oltre che accompagnare il movimento dell’omero, deve anche eseguire un movimento sia di rotazione che si “tilt” posteriore: questo movimento è fondamentale in biomeccanica per permettere durante l’elevazione dell’arto superiore il passaggio del tendine e della testa omerale al di sotto dello spazio subacromiale.

In prima istanza quindi è fondamentale lavorare sui tessuti che sono coinvolti con l’elevazione della testa dell’omero cercando non solo di enfatizzare il lavoro di tutti quei muscoli “depressori” della testa omerale, ma anche quello di insegnare al paziente un pattern motorio adeguato per ogni movimento della spalla: sì perchè sarà il lavoro più duro quello di far comprendere ad un paziente come muovere la spalla in maniera adeguata. Il movimento alterato che generalmente la persona con un conflitto subacromiale fa è quello di elevare la scapola verso l’alto durante sia il movimento di flessione che di abduzione, questo genera quindi un allontanamento dell’acromion ma non la sua rotazione verso la zona posteriore, andando quindi a creare quello che in gergo tecnico viene chiamato arco doloroso.
Nel video quì sotto viene spiegato molto bene cosa succede durante l’impingement della spalla e cosa si intende riguardo ai gradi dove compare il dolore di spalla.

Sicuramente il lavoro che viene eseguito in prima istanza, oltre a lavorare sui depressori della testa dell’omero è quello anche di potenziare la muscolatura della cuffia dei rotatori: questo gruppo muscolare agisce proprio sulla stabilità durante il movimento della testa omerale e favorisce il movimento di scivolamento inferiore. Associato a questo tipo di approccio terapeutico deve esser insegnato al paziente come regolare il movimento scapolare: questo si ottiene anche grazie all’integrazione del movimento attraverso uno specchio per permettere una eventuale correzione del movimento attraverso il controllo motorio.
Possono essere utilizzati anche alcune tecniche riabilitative molto utili per riportare il distretto gleno-omerale a lavorare in maniera corretta: infatti una tecnica che in questi casi viene utilizzata moltissimo è la tecnica Mulligan (di cui sono terapista Certificato) per riportare il movimento della spalla a lavorare in un modo corretto.

Oltre a questo tipo di approccio articolare, può risultare utile anche un lavoro di release muscolare proprio per i muscoli coinvolti attraverso tecniche manuali come la utilizzo di ganci specifici e di stiletti che garantiscono un approccio soft e veramente molto performante per il distretto della spalla. Alla fine del trattamento risulta essere anche utile l’utilizzo di un taping per la spalla per permettere di mantenere il lavoro svolto durante la sessione riabilitativa e permettere una miglior gestione del dolore e della motilità.

Chirurgia per l’impingement della spalla

Un altro tipo di approccio inoltre è quello chirurgico che viene fatto dal medico ortopedico e consiste nel cercare di aumentare lo spazio entro cui passa il tendine: questo viene eseguito o attraverso una tecnica di resezione o smussamento dell’Acromion (la cui tecnica è chiamata Acromion-plastica) accompagnato o meno da una resezione anche dalla borsa sierosa all’interno dello spazio subacromiale. Questo tipo di approccio chirurgico viene suggerito inoltre anche in quei casi in cui il tendine, ormai completamente logorato, si è sfibrato e staccato dalla sua inserzione sull’omero e, se questo non viene rinsaldato con degli specifici ancoraggi, rischia di compromettere la funzionalità della spalla. Questo tipo di approccio logicamente varia da caso a caso ma, in linea generale, viene suggerito da parte dei medici ortopedici di eseguire un primo approccio conservativo per poi passare, in caso di insuccesso, alla via chirurgica.

Dopo il trattamento che viene eseguito dal medico ortopedico, il paziente generalmente deve portare per almeno 30 giorni un tutore per permettere il corretto ancoraggio del tendine e favorire la cicatrizzazione dei tessuti: per questo motivo viene suggerito dagli ortopedici di utilizzare un tutore che permette la stabilizzazione della spalla senza alcun tipo di movimento dell’articolazione gleno-omerale.
Quello che viene spesso suggerito è un tutore in modalità “Desault” che viene suggerito con o senza cuscino abduttore in modo da accogliere in maniera completa la spalla.

Durante il periodo di immobilizzazione risulta essere fondamentale mantenere non solo un tono trofismo della muscolatura della mano, ma è molto importante anche per una questione di ritorno venoso e sanguigno per tutto ciò che riguarda l’arto superiore lesionato. Per questo motivo il medico ortopedico consiglia sempre di muovere continuamente la mano e stringere una pallina: questo abbiamo detto serve a favorire non solo il ritorno venoso del sangue, ma ad evitare che l’arto superiore si gonfi e rischi di pregiudicare poi il percorso riabilitativo.

Logicamente una volta terminata la fase in cui c’è l’immobilizzazione della spalla dopo l’operazione, il trattamento FISIOTERAPICO risulta essere preponderante per la riuscita della pratica.

Questo tipo di lesione, sia che venga trattata con tecniche conservative che chirurgiche, deve essere affidata solamente a personale fisioterapico esperto in questo tipo di lesione: infatti sempre più spesso capitano pazienti che, per superficialità del medico che non gli prescrive la fisioterapia oppure per pigrizia, non eseguono un percorso riabilitativo ottimale per un completo ritorno. Questo tipo di approccio porta quindi non solo ad un grandissimo insuccesso della terapia, ma anche ad un importante impotenza funzionale che si traduce non solo con il dolore, ma anche con sindromi come quella della “spalla congelata” e della spalla rigida e dolente.

Una volta che si è diagnosticato in maniera corretta quale tipo di impingement sia, la cosa corretta quindi è affidarsi alla terapia manuale in grado di ristabilire il corretto movimento da eseguire.
Per questo motivo esistono alcune tecniche che hanno una VALIDITÁ SCIENTIFICA a livello INTERNAZIONALE che permettono, attraverso il movimento attivo da parte del paziente, di recuperare in fretta i gradi ed i movimenti della spalla che si erano persi. Questa tecnica si chiama Mulligan Concept ed è un approccio fantastico in quanto è assolutamente indolore per il paziente ma che permette di recuperare in breve tempo il corretto movimento di tutto il distretto in esame utilizzando il carico corporeo.
Nel video quì sotto vi mostro un applicazione che viene eseguita proprio nei casi di impingement della spalla.

Nel caso in cui invece sia presente uno squilibrio che coinvolge i distretti muscolari, è possibile eseguire una serie di manovre atte proprio a ridurre questa anomala contrazione e coordinazione a carico della spalla, come per esempio con la fibrolisi meccanica.
Questo approccio trova nella spalla un grande utilizzo in quanto è possibile ridurre proprio il conflitto che avviene a livello articolare e muscolare riportando il tono dei muscoli a lavorare in maniera corretta senza alcun fastidio al tendine del muscolo.

Successivamente al periodo di trattamento, è fondamentale anche recuperare la capacità del gesto atletico e della coordinazione per i vari gruppi muscolari; personalmente trovo di grandissima utilità nel trattamento riabilitativo un oggetto che è la fluiball: questa palla ha all’interno del liquido colorato e quindi permette al paziente di essere concentrato affinchè questo liquido rimanga in completa quiete e non venga sballottata. Questo tipo di esercizi rientrano nel recupero della propriocezione e della coordinazione del movimento scapolo omerale.

Rinforzare inoltre la capacità dei muscoli rotatori della spalla è un buon tipo di approccio nelle condizione di impingement, per questo motivo io personalmente preferisco gli elastici rispetto ai pesi fatti a manubrio: in questo modo la resistenza è proporzionale e il paziente ha miglior controllo del movimento che deve andare ad eseguire.