Dolore Pelvico

Di questa condizione infatti ne soffrono sia uomini che donne, con però una prevalenza a carattere femminile, in quanto il compartimento vescico urinario e pelvico nella donna ha delle caratteristiche particolari che portano ad avere più problemi rispetto all’uomo.
É bene precisare che quando si parla di pavimento pelvico e dolore pelvico si intende una serie di condizioni che coinvolgono l’area descritta e che vengono raggruppate come dolore perineale.

L’approccio per questo tipo di disturbo è, ancora di più rispetto ad altre condizioni, multidisciplinare e comprende varie figure professionali che devono collaborare nell’ottica della guarigione del paziente: ginecologo, fisioterapista, ostetrica, medico di base, biologo; questi sono gli esponenti sanitari che rientrano in quest’ottica di unione d’intenti.

Anatomia ossea

Fondamentale per poter approcciarsi con successo al dolore pelvico è conoscere e spiegare l’anatomia che comprende la zona del piccolo bacino e che è coinvolta in questi disturbi.
In questo paragrafo parleremo dell’anatomia ossea che comprende e delimita la zona sofferente del paziente, dando quindi anche dei parametri ben visibili e palpabili in modo tale da capire bene ciò di cui si sta trattando.
I compartimenti ossei da menzionare sono:

1. Pube
2. Ischio
3. Sacro
4. Coccige
5. Colonna lombare (indirettamente)
6. Ileo

Il pube rappresenta la componente anteriore del pavimento pelvico e svolge un’importante ruolo non solo a livello motorio nella distribuzione delle forze provenienti dagli arti inferiori, ma svolge anche il ruolo di “muro” laterale durante la fase del parto nella donna. Questa zona è importante inoltre anche per l’inserzione di alcuni muscoli e legamenti che compongono il pavimento pelvico.

L’Ischio ha un’importanza sia strutturale che di contiguità con la zona perineale e responsabile per la buona tenuta del perineo: estremamente importante è anche come punto di repere nel trattamento riabilitativo del pavimento pelvico è il riferimento della spina ischiatica che permette la corretta individuazione dei muscoli pelvici.

Osso Sacro e osso coccigeo inoltre rappresentano la componente posteriore del bacino e dell’inserzione dei muscoli nella zona pelvica. Il Sacro è importante non solo per la sua importante struttura fasciale, ma anche perché con la sua articolazione sacro-iliaca, spesso può generare una condizione che si riflette anche sull’arto inferiore conosciuta come infiammazione dell’articolazione sacroiliaca .

La colonna lombare mi piace menzionarla in quanto, nonostante non rappresenti anatomicamente un limite osseo del pavimento pelvico e del piccolo bacino, gioca un ruolo importante nella sua componente di innervazione: non è raro infatti assistere a problematiche quali ernie, stenosi o protusioni che possono esacerbarsi come dolori pelvici; inoltre ricordiamo che l’innervazione di alcuni organi come Vescica, rene o utero provengono dal tratto dorso lombare e lombo sacrale.

Anatomia d’organo e muscolare

Approcciarsi ad un dolore pelvico necessita assolutamente di alcuni riferimenti non solo ossei ma anche muscolari: è proprio grazie alla fisiologia pelvica che l’uomo e la donna possono esprimere le loro funzioni di contenzione, evacuazione e minzione. Quando si andrà inoltre a trattare alcuni distretti, è importante anche conoscere i movimenti che, sotto la spinta diaframmatica, alcuni organi ricevono ed è per questo motivo che si dovrà menzionare alcuni organi importanti come:

1. Vescica
2. Utero
3. Colon
4. Mesentere
5. Sigma
6. Rene

Tutti questi organi hanno una grande influenza sul pavimento pelvico, in quanto non solo hanno una fisiologia (vedi rene e vescica) che li portano ad essere strettamente collegati, ma hanno inoltre una contiguità importante che, nel caso sia presente una disfunzione, questa può generare una reazione a catena generando un dolore pelvico.

Per quanto riguarda invece l’apparato muscolo-legamentoso nella zona del bacino, è necessario menzionare alcune aree da trattare per essere efficaci nel trattamento come:

1. Legamento pubo-vescicale
2. Cavo del Douglas
3. Legamenti Larghi
4. Legamento Rotondo
5. Muscolo elevatore dell’ano
6. Muscolo ischio-coccigeo
7. Sfintere Esterno dell’ano
8. Muscolo ileo-coccigeo
9. Muscolo pubo-coccigeo
10. Muscolo Bulbo-cavernoso
11. Muscolo ischio-cavernoso
12. Lamina Sacro-retto-Genito-pubiche

Come è facile capire quindi l’approccio a questo tipo di problema è complesso e non può prescindere da una conoscenza anatomica molto approfondita e del funzionamento fisiologico e patologico che induce un dolore pelvico.

Cause del dolore pelvico

Essendo una condizione multifattoriale, riconoscere e fare una diagnosi dell’origine del problema spetta al medico ginecologo/internista/urologo/chirurgo che, attraverso una serie di esami e di valutazione palpatoria saprà riconoscere la causa che genera un fastidio alla zona pelvica. Molto importante però è che l’intervento fisioterapico coadiuva alcune condizioni portando più velocemente alla risoluzione o anche alla immediata cura (nel caso in cui la problematica dipenda da un alterazione fasciale viscerale). Ricordiamo che le donne sono generalmente più colpite per questo disturbo e non sempre è associato ad una condizione sistemica
Vediamo ora quali sono le cause più frequenti che possono generano un dolore pelvico:

• Dismenorrea: condizione che è caratterizzata dal dolore durante il ciclo ovarico
• Appendicite: infiammazione dell’appendice vermiforme a livello del cieco (colon)
• Sindrome del colon irritabile: situazione spesso senza spiegazione che coinvolge il colon con fenomeni di alterazione della flora batterica, diarrea, dolore pelvico o costipazione. Questa condizione risente molto favorevolmente del trattamento di terapia manuale viscerale per liberare le fasce addominali e rendere il colon meno reattivo favorendo la guarigione del paziente.
• Sindrome premestruale: questa sindrome che avviene durante il periodo luteinico coinvolge più distretti essendo sistemica; si assiste ad una dolenzia del seno, costipazione intestinale, ritenzione idrica, dolore pelvico e dolori muscolari (spesso a carico della zona lombare per la correlazione con il mesentere).
• Crampi mestruali: generalmente questi crampi molto dolorosi che avvengono nel basso ventre (non proprio quindi nella zona perineale) nascono da una contrazione della muscolatura intrinseca dell’utero per aiutare la fuoriuscita del sangue.
• Ovulazione: nonostante questa fase sia sicuramente fisiologica, un alterazione a monte del pavimento pelvico può generare dolore al perineo durante l’ovulazione rendendo fastidioso lo svolgimento.
• Cisti Ovariche: La formazione di alcune sacche ripiene di liquido che si strutturano all’interno dell’ovaio generano spesso un dolore pelvico associato a disturbi della minzione e anche a livello addominale
• Infezione del tratto urinario: nonostante il sintomo principale sia quello della minzione alterata, può presentarsi anche una sensazione di dolore nella zona tra ano e vagina.
• Calcoli Renali: la formazione di calcoli minerali a livello dei tubuli renali può indurre non solo una colica renale, ma un dolore riferito che si dirige verso il basso ventre mimando un dolore al colon e alla zona del pene/vulva.
• Prolasso vescicale: si tratta di uno scivolamento della vescica lungo il muro posteriore delimitato dall’utero determinato da un pavimento pelvico non adeguatamente strutturato. Frequenti sono non solo i disturbi nella contenzione vescicale ma anche dolore alla vagina nella posizione eretta. Molto bello il video quì sotto che mostra cosa avviene durante un cistocele (il nome con cui si intende un prolasso vescicale).
  
• Aderenze cicatriziali: sia che sia stato eseguito durante un parto che ha richiesto un taglio cesareo, sia che ci sia stato un intervento chirurgico in zona addominale o pelvica, le aderenze che si formano sono spesso generatori di fastidi nella zona come alterazioni della sensibilità, alterazione di contenzione urinaria o fecale.

Il Trattamento

Come sempre, ma forse in questo tipo di disturbo ancora di più, la carta vincente per risolvere le problematiche di dolore pelvico sia nella donna che nell’uomo è accogliere il paziente in maniera multidisciplinare attraverso una collaborazione stretta tra varie figure professionali le cui competenze integrano le mancanze dell’altro avendo come unico obiettivo quello della guarigione dell’individuo; queste figure sono:

• Medico Ginecologo
• Fisioterapista
• Medico Urologo
• Medico Gastroenterologo
• Medico Chirurgo
• Ostetrica

Per quanto riguarda l’area riabilitativa è assolutamente imprescindibile la collaborazione tra fisioterapista esperto in problematiche viscerali e l’ostretrica che, attraverso la grande manualità a livello del perineo, ha la possibilità di eseguire manovre interne molto precise e minuziose.
Come già spiegato nell’anatomia pelvica, il fisioterapista ha il compito non solo di riequilibrare le forze e le pressioni che agiscono a livello addominale e del perineo, ma anche di eseguire un reset e una detensione di alcuni muscoli nella zona intorno agli orifizi anali e vaginali in modo da far lavorare tutto il piccolo bacino in maniera ottimale.

Personalmente non utilizzo tecniche interne (per tecniche interne si intende l’utilizzo di alcuni strumenti o attraverso le mani all’interno della zona anale/vaginale) in quanto credo fermamente nell’importanza della figura dell’ostetrica molto più abituata a trattare il diaframma pelvico.
L’approccio fisioterapico deve essere comunque importante e fondamentale in quanto, oltre ad un utilizzo della propria manualità a livello ESTERNO, deve permettere anche un lavoro a monte del problema andando non solo ad indagare l’origine del problema ponendovi rimedio, ma anche adottare una serie di esercizi terapeutici che garantiscono al paziente un continuo e duraturo effetto.

L’ascolto della discesa del pavimento pelvico nelle condizioni di dolore pelvico è di pertinenza del fisioterapista che, attraverso la sua manualità molto sviluppata, può avvertire una disfunzione e porvi rimedio. Quando si tratta di donne, è sempre consigliabile evitare di avere un approccio interno in quanto subentra un lato di pudore che spesso mina il completo rilascio a livello pelvico; differente però è quando il reset muscolare viene eseguito esternamente attraverso un lavoro manuale molto selettivo e preciso.

Come già accennato sopra, il trattamento nella zona pelvica è essenzialmente manuale ed è indicato sempre, sia quando è presente una disfunzione a carico del piccolo bacino, sia quando si è di fronte ad una vera e propria patologia in atto; approcciarsi in maniera superficiale può risultare molto svantaggioso per il paziente. Per questo motivo il mio consiglio è come prima cosa di rivolgervi ad un FISIOTERAPISTA ESPERTO/A in grado di poter risolvere efficacemente la disfunzione.
Prima di affrontare però il trattamento del dolore pelvico è fondamentale lavorare su eventuali disfunzioni a livello viscerale soprastante il perineo: la zona addominale è un importante crocevia di pressioni e tensioni che coinvolgono anche la colonna lombare e le articolazioni sacro-iliache.

Per questo tipo di problema infatti suggerisco anche, qualora durante la prima seduta di valutazione siano presenti anche dei dolori alla colonna, di valutare il reclutamento della parete addominale nella contenzione dei visceri e delle forze interne attraverso una ginnastica ipopressiva. Questo tipo di approccio permette di recuperare il tono muscolare a livello addominale (allentando quindi l’enorme pressione sul pavimento pelvico) e non aumentare la pressione addominale che grava a livello lombare. Un esempio della ginnastica ipopressiva è possibile apprezzarlo nel video quì sotto.

Nel caso sia presente sia nell’uomo ma anche nella donna un dolore pelvico e si è costretti per motivi di lavoro a passare tante ore seduti (macchina, sedia da ufficio, lavoro in casa da seduto ecc.) può risultare utile anche l’acquisto di un piccolo cuscino creato specificatamente per chi soffre di dolore al perineo: questo tipo di supporto nasce con un materiale molto utile, il Memory Foam: questa sorta di “ammortizzatore” ha un materiale speciale il quale accoglie il peso del corpo senza dare una sorta di controspinta che materiali come la gommapiuma possono dare. Consiglio questo prodotto che è possibile acquistare su AMAZON e che, seppur nascendo per problematiche come le emorroidi, trovano una grandissima applicazione per tutte quelle condizioni dolorose che riguardano la zona perianale e perivaginale.

Piccolo consiglio: utilizzare questo prodotto alternando comunque ore  di sedute senza cuscino, per mantenere una certa sensibilità e allenare la percezione della zona.