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Anatomia
La spalla è un sistema molto complesso, formata da alcune articolazioni dette “vere” che sono: scapolo-omerale, acromion-clavicolare, sterno-clavicolare; sono presenti inoltre altre articolazioni “false ” : sottodeltoidea e scapolo toracica.
Molto importante per comprendere cosa sia il cercine glenoideo è capire che la conformazione della spalla è instabile, cioè le sue superfici non aderiscono completamente e, mancando la coattazione del peso del corpo sulle superfici articolari, la rendono molto suscettibile alla perdita di contatto (lussazione); per questo motivo è presente il cercine glenoideo, una struttura fibro-cartilaginea che si inserisce a livello della capsula articolare (un manicotto fibroso che avvolge l’articolazione) e che aumenta la concavità di contatto tra la glena della scapola e la testa dell’omero.
La coattazione della spalla è vero che è garantita dalle strutture fibrose e dall’azione muscolare (cuffia dei rotatori su tutti), ma l’orientamento della testa dell’omero (135° d’inclinazione) rispetto alla cavità glenoidea rende queste strutture inadatte e, se non ci fosse il cercine glenoideo a colmare il solco, al primo movimento di rotazione o di elevazione della spalla, le strutture perderebbero contatto generando dolori e impossibilità funzionali.
Meccanismi di lesione
Le lesioni del cercine glenoideo in letteratura vengono chiamate comunemente “lesioni SLAP” ovvero Superior Labrum Anterior and Posterior, cioè sono delle lesioni generalmente che interessano la parte superiore del cercine glenoideo.
I meccanismi che possono portare ad una lesione di questo genere possono essere o traumatici oppure da overuse (stress protratto nel tempo a carico di una determinata struttura).
Nei meccanismi traumatici sicuramente dobbiamo considerare l’aspetto più comune, cioè quello che avviene durante una lussazione: le lussazioni come abbiamo già detto sono una perdita di contatto tra le superfici articolari, statisticamente queste sono per il 95% delle volte Anteriori e, durante questa fuoriuscita della testa dell’omero dalla sua fisiologica sede, può capitare a volte che ci si imbatta sia in una lesione del labbro glenoideo sia di una vera e propria frattura. Nel video quì sotto possiamo vedere ben spiegato il meccanismo che si utilizza per riposizionare la testa omerale nella corretta posizione.
Logicamente quando c’è una lussazione, la testa omerale ha trovato una strada che determina questa fuoriuscita; il cercine glenoideo prova a limitare questa escursione ma se, durante un movimento di flessione, abduzione e rotazione esterna improvviso, c’è la fuoriuscita della spalla con un possibile lesione al labbro glenoideo.
Un’altro meccanismo di lesione di questa struttura è quello che può avvenire durante una caduta sulla spalla: in questo caso l’evento traumatico è una forte contusione (con o senza frattura) che ha determinato una lesione della capsula e delle strutture molli dell’articolazione.
Movimenti molto energici come una trazione sul braccio, come quando si cerca di prendere un oggetto pesante, possono essere estremamente dolorosi, comportando anche un possibile interessamento al labbro glenoideo.
Tutti gli sport Overhead , ossia tutti gli sport che stressano l’articolazione con movimenti veloci energici sopra il livello della testa, sono sport che generano a lungo andare una lesione del cercine glenoideo. Spesso infatti atleti che praticano il baseball, la pallacanestro, la pallavolo, il tennis ecc, soffrono di una degenerazione delle strutture molli e di una prevalenza di squilibri muscolari, che nel lungo periodo generano usura e alterazioni strutturali ai vari tendini e al complesso scapolo-omerale.
Come vediamo nell’immagine, il lanciatore di baseball esegue un movimento esagerato di rotazione esterna per imprimere alla palla una forte spinta: questo però genera sia una lassità della capsula articolare e di alcuni muscoli della cuffia dei rotatori.
Sintomi di una lesione
Chi ha avuto una lesione al cercine glenoideo presenta un forte dolore che non si attenua nè durante la notte nè durante il giorno, rendendo difficoltoso ed estremamente doloroso qualsiasi movimento sia in elevazione sia in rotazione.
Logicamente in questa condizione il paziente avverte una resistenza, una sorta di blocco che limita il movimento nelle attività di vita quotidiane; il sollevamento di alcuni oggetti risulta essere molto difficile e dolente, soprattutto se questi oggetti vanno portati al di sopra della testa.
Attività che richiedono una determinata forza, vengono a esser limitate, in quanto questo tipo di lesione genera una diminuzione della forza, sia per inibizione a livello cerebrale, sia per il dolore che impedisce la corretta funzionalità muscolare.
Spesso nei pazienti che hanno avuto una lussazione o che hanno subito questo genere di infortunio, permane una sensazione costante, soprattutto durante i movimenti di rotazione, che la spalla possa “uscire” improvvisamente, proprio perchè non c’è più un freno alla fuoriuscita dell’omero dalla glena.
Diagnosi di una lesione
Quando si giunge al pronto soccorso per una lussazione, la prassi è quella di eseguire un RX per evidenziare se durante la dislocazione ci sia stata una lesione ossea chiamata “Lesione di Hills-Sachs” cioè una lesione della parte corticale superiore della testa dell’omero sulla glena.
Dall’esame a Raggi X però non è possibile monitorare lo stato di salute delle strutture molli, è bene quindi eseguire una Risonanza Magnetica: questo esame permette di evidenziare l’eventuale presenza della “Lesione di Bankart” cioè proprio la lesione del cercine glenoideo avvenuta durante la lussazione. Attraverso questo esame diagnostico è possibile inoltre monitorare la situazione della cuffia dei rotatori (che sicuramente hanno avuto uno stiramento) e della capsula articolare, che avrà quindi un indebolimento in una sua parte.
A volte può essere utilizzato da parte del radiologo un colorante (mezzo di contrasto) per mostrare ancora meglio come sia posizionato e se sta bene il labbro glenoideo; questa pratica però non è molto utilizzata.
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Purtroppo non esistono Test ortopedici specifici per una lesione di questo genere, esistono però alcuni test per evidenziare un’eventuale instabilità e per la condizione di impingement subacromiale.
Trattamento di una lesione
Il trattamento per una lesione del cercine glenoideo può essere suddiviso in: chirurgico e non chirurgico.
Trattamento chirurgico
Nel caso in cui il medico ortopedico prescriva e consigli il trattamento chirurgico, questo può essere eseguito generalmente per via artroscopica, in quanto in questa modalità il taglio e le vie d’accesso sono piccole.
Il medico decide durante l’intervento se è il caso di rimuovere la parte di cercine lesionata oppure riattaccare la porzione lesionata attraverso delle piccole clip ancorate sull’osso o attraverso punti di sutura.
Nel video quì sotto è possibile vedere attraverso l’artroscopia il trattamento della lesione.
A volte in sede operatoria può essere necessario la resezione del capo lungo del bicipite brachiale, il quale non limiterà la funzione flessoria del bicipite, ma che determinerà un alterato movimento solo del ventre muscolare.
Dopo l’intervento generalmente viene prescritto un periodo di circa 1 mese di immobilizzazione a cui segue un periodo di fisioterapia per recuperare completamente la forza, l’articolarità e l’elasticità dell’articolazione.
Trattamento non chirurgico
Nel caso in cui il medico non prescriva il trattamento chirurgico, inizialmente questa lesione sarà trattata attraverso farmaci anti-infiammatori non steroidei come ibuprofene, nimesulide ecc. per ridurre il dolore, l’infiammazione conseguente alla lesione. Logicamente deve essere il medico a prescrivere questi farmaci con la posologia e la durata più adeguata.
Estremamente importante diventa la Fisioterapia in quanto si andrà a lavorare sull’elasticità del tessuto, cercando di riarmonizzare il complesso spalla, potenziando la muscolatura. Come abbiamo detto precedentemente, il deficit muscolare dopo una lesione del cercine glenoideo è importante quindi aumentando la forza e la resistenza della muscolatura intrinseca ed estrinseca della spalla risulta essere fondamentale.
Nel video quì sotto mostro come si tratta attraverso la tecnica del pompage le problematiche della spalla e dei tessuti molli.
La flessibilità delle strutture molli dovranno essere recuperate e il periodo di trattamento dopo questo tipo di danno possono durare anche per 3 mesi.
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Riguardo Daniel Di Segni
