Articolazione Temporo-Mandibolare

Definizione

Scopriamo di preciso dove è localizzata l’articolazione della mandibola. Infatti si parlerà di articolazione temporo-mandibolare quando si affronta quella giunzione scheletrica e muscolare localizzata nella zona della bocca, lateralmente ai denti e al di sotto della tempia.

Questa articolazione è quella che permette l’apertura e chiusura della bocca durante la masticazione del cibo, ma anche quello che interviene quando parliamo oppure quando sbadigliamo.
É un’articolazione importantissima per il nostro corpo essendo l’unica articolazione detta “bicondilare” cioè formata da due condili, una sorta di protuberanze ossee e che quindi uno influenza la dinamica dell’altro.

Anatomia

Mandibola

Quest’osso a forma di U è un osso collegato al cranio non da una giunzione ossea, ma attraverso una stretta rete di connessione composta da muscoli, legamenti e altri tessuti molli che gli permettono di muoversi.

Nella parte inferiore della mandibola è possibile rilevare dei processi ossei che sono chiamati processi alveolari ed inoltre sono localizzati i denti dell’arcata inferiore.

Di estrema importanza nella spiegazione dell’articolazione temporo-mandibolare sicuramente è il condilo, localizzato superiormente ad una sorta di piatto osseo che, andandosi a relazionare con l’osso temporale, va a creare la zona di movimento ed il centro di tutta l’articolazione.

Osso Temporale

Quest’osso è quello che permette al condilo mandibolare di relazionarsi e legarsi comunque al cranio.

Infatti questo osso che è legato con delle suture alle altre ossa craniche, è dotato di una fossa (chiamata appunto fossa mandibolare) all’interno della quale è alloggiato il condilo ed entro cui questo esegue il movimento in avanti.

La composizione di quest’area non è dura come il resto dell’osso temporale, bensì è sottile in quanto non ha la funzione di sopportare carico.

Nella sua componente posteriore questo osso ha una escrescenza chiamata porzione mastoidea la quale svolge un importante ruolo non solo nell’inserzione di alcuni muscoli del collo (splenio,sternocleidomastoideo  ecc.) ma anche perchè è implicato nelle problematiche vertiginose e di dolore alla nuca.

Disco temporo-mandibolare

Questa struttura fibrocartilaginea svolge un ruolo estremamente importante, non solo per l’azione colmatrice delle superfici articolari nell’osso, ma anche di permettere un giusto movimento durante l’apertura e chiusura della bocca.

La sua struttura è dotata di una componente elastica reversibile, cioè è capace di modificare la propria conformazione e tornare nella forma precedente; inoltre è dotata nella parte centrale di un assottigliamento rispetto alla parte laterale.
Di notevole importante è anche affermare che questa struttura NON è innervata nè vascolarizzata anteriormente mentre nella sua parte posteriore riceve questo genere di afflusso.

Il disco dell’articolazione temporo-mandibolare è dotato di alcuni legamenti posteriormente che si vanno a dirigere verso il piatto timpanico (quindi legato all’orecchio) il quale quindi può portare fenomeni come acufeni ma anche generare una qualche turba nell’equilibrio e nel senso di sbandamento.
Ma come si muove quest’articolazione e questo disco?
Vediamolo insieme in questo video tratto da una sezione anatomica.

Correlazioni dell’articolazione con altre strutture

Quando si analizza con precisione questo genere di articolazione, è bene comunque andare ad esplorare anche quali sono le altre strutture che sono comunque legate ai vari movimenti e che possono esser danneggiate in eventuali disordini temporo-mandibolari.

Uno degli aspetti che sicuramente è più analizzato nella mandibola è quello con il nervo trigemino. Il nervo cranico (il V per la precisione) che si origina del tronco encefalico si dirige anteriormente per andare a creare un ganglio da cui dipartono i tre rami del nervo (ramo oftalmico, ramo mascellare e ramo mandibolare).

Questo ganglio estremamente importante in quanto riceve e invia segnali dalla e per la periferia del viso e della testa, è localizzato esattamente in prossimità dell’articolazione temporo-mandibolare.
Un eventuale alterazione di movimento dell’articolazione temporo-mandibolare può quindi irritare questo ganglio il quale poi diffonde questo stimolo irritativo (dolore) lungo il percorso generando inoltre un forte mal di testa.

La correlazione inoltre con il rachide cervicale è forse un perno imprescindibile nel trattamento dei disturbi dolorosi che riguardano la colonna.

Non è raro inoltre riscontrare come un’alterazione nel movimento della bocca possa riverberarsi in distretti anche lontani. Infatti mi è capitato molte volte nel mio studio come un disallineamento del bacino fosse coinciso con un trauma o una disfunzione riguardante la mandibola.

Coinvolgimento delle vertebre cervicali

Infatti nel mio studio tutte le risorse economiche vengono spese nell’approfondimento proprio delle migliori tecniche per risolvere anche questi problemi alla bocca che coinvolgono anche le vertebre cervicali.

Essendo un’articolazione che si relaziona con il cranio ed essendo le ossa della testa saldate anatomicamente, è normale che quindi anche le prime vertebre cervicali siano coinvolte in un eventuale alterazione di movimento, con fenomeni come dolore del rachide cervicale e fenomeni di click mandibolare.
Questo avviene in quanto la linea che passa a livello del piano occlusale della bocca passa a livello della giunzione tra la prima e la seconda vertebra cervicale.  Eventualmente comporta che il movimento della mandibola influenza il comportamento dell’epistrofeo (seconda vertebra cervicale) con l’atlante (prima vertebra).

Quindi se è presente anche una deviazione in lateralità durante l’apertura o chiusura della bocca, questa influenzerà una rotazione del rachide cervicale alto che quindi avrà una diminuzione del range di movimento e facilità nella comparsa del dolore al collo.
Per approfondire questo tipo di connessione con il rachide cervicale, vi posto un bellissimo video che spiega in maniera molto dettagliata la connessione con il rachide cervicale e l’articolazione temporo-mandibolare

Ad avvalorare l’importanza di quest’articolazione nella gestione della salute di tutto il distretto cranio-cervico-mandibolare c’è la connessione che esiste tra respirazione, articolazione temporo-mandibolare e muscolatura intorno all’osso ioide. Quest’osso è un distributore di forze che gestisce il rachide cervicale, muscoli che regolano la voce e deglutizione.
Come mostrato dall’immagine qui sotto, nel caso sia presente una respirazione boccale e non nasale, c’è una retrazione della mandibola che innesca quindi uno stiramento dei muscoli ioidei.

A loro volta i muscoli ioidei si legano al distretto cervicale e alla scapola, determinando una serie di cambiamento morfologici e strutturali che possono indurre anche problematiche serie come dorsalgie, disturbi alla spalla e al collo.

Movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare

Purtroppo una grave pecca per molti fisioterapisti e per l’insegnamento universitario, è non spiegare e non approfondire il funzionamento dell’articolazione temporo-mandibolare e quindi limitare l’intervento fisioterapico ai muscoli superficiali del collo.
Solamente attraverso corsi molto formativi e specifici, nella mia pratica clinica ho potuto andare ad analizzare con più attenzione i movimenti e i vari disordini che capitano a chi soffre in questo distretto.
Ma andiamo ad analizzare quali sono i movimenti che quest’articolazione compie e come è possibile classificarli.

• Apertura: consiste nel movimento dello spalancare la bocca determinando quindi il movimento di traslazione anteriore del condilo mandibolare.
• Chiusura: è il classico movimento che viene usato per triturare il cibo una volta inserito nella bocca prima di esser inghiottito. É eseguito attraverso il continuo e forzato movimento di avvicinamento della zona dei molari e premolari verso l’arcata superiore (ramo mascellare).
• Protrusione: il movimento di protrusione è quel movimento anteriore che compie l’arcata inferiore (mandibola) andando avanti ed eseguendo quindi un anteposizione dei denti inferiori rispetto ai superiori.
• Retrusione: è il movimento contrario della protrusione, cioè è il portare all’interno (verso il collo per capirci) la mandibola.

Per comprendere ancora meglio quali sono i movimenti che compie l’articolazione e come si comporta il condilo mandibolare ogni volta che si compie un movimento, vi posto questo interessante video che spiega nel dettaglio tutti i vari momenti e movimenti dell’articolazione.

Muscoli dell’articolazione temporo-mandibolare

Questi movimenti che sono stati prima spiegati comunque vengono eseguiti in maniera precisa e coordinata dai muscoli che sono localizzati nella zona della bocca, nella tempia e nella gola.

Un elenco dei muscoli che intervengono in quest’articolazione.

1. Massetere: chiude e serra la mandibola.
2. Temporale: Chiude la mandibola e ne determina con le sue fibre la “postura” dell’articolazione.
3. Pterigoideo esterno: Questo muscolo si occupa sia del controllo della chiusura della bocca sia del movimento di lateralità della mandibola quando si contrae unilateralmente.
4. Pterigoideo interno: concorre nella chiusura della bocca e, con alcune sue fibre, aiuta nella protrusione della mandibola (insieme a quello esterno opposto sono molto importanti nel momento della masticazione del cibo).
5. Sovraioidei: partecipano nell’apertura della bocca.
6. Sottoioidei: aprono la bocca.

Patologie

Andiamo quindi ad esaminare quali sono i disturbi più comuni che riguardano l’articolazione temporo-mandibolare e come intervenire in maniera adeguata per tornare a stare bene.

Clic mandibolare

Questa condizione riguarda fondamentalmente il disco e il movimento che compie il condilo mandibolare durante l’apertura o chiusura della bocca.

Durante la dinamica di apertura o chiusura della bocca, essendoci uno squilibrio che coinvolge anche i muscoli della bocca, il disco non riesce a muoversi in maniera corretta e accompagnare la dinamica mandibolare e c’è una sorta di perdita e ricattura del disco.

Il famoso click che si sente durante l’apertura o durante la chiusura della bocca nasce proprio quindi da una sorta di sublussazione del disco che fuoriesce dalla sua localizzazione e nel momento del ritorno alla posizione originaria, il disco viene “ricatturato” dal condilo.

Questa condizione è estremamente comune e colpisce prevalentemente le donne e, seppur da molti viene ignorato come sintomo in quanto non provoca particolare dolore, è sintomo di un grave disordine a carico dell’articolazione temporo-mandibolare e quindi, come mostrato da numerosi studi scientifici a livello internazionale, possono concorrere in una condizione di mal di testa e dolore alla mandibola.

Un errore non trascurabile

Molte persone infatti mi chiedono nel mio studio “ma questo click non mi ha dato mai problemi, perchè dargli importanza?”

Infatti questa condizione, come abbiamo visto nelle correlazioni con altri distretti, può di per sè non dare grandi disturbi, ma determinare una serie di compensi e disturbi molto gravi e invalidanti per il paziente. Per questo motivo è bene intervenire con delle manovre specifiche approvate scientificamente per ricollocare il disco nella sua fisiologica posizione e per riarmonizzare tutta la muscolatura masticatoria e temporo mandibolare in modo da correggere i vari disordini di movimenti.

Se portato poi nel tempo, questa continua sublussazione del disco mandibolare porta ad una progressiva ed irreversibile degenerazione delle strutture fibrocartilaginee e legamentose, generando anche severi problemi nei distretti circostanti.

Mandibola bloccata in apertura (o lussata)

Questa evenienza fortunatamente è rara ma non assurda. Il paziente generalmente, dopo aver eseguito uno sbadiglio oppure un urlo a bocca aperta, rimane con la bocca aperta e non riesce più a chiudere la bocca in quanto c’è stata la fuoriuscita del condilo dalla sua zona e non riesce più a tornare nel suo corretto alloggiamento.

Generalmente i pazienti si spaventano tantissimo in questa situazione che è molto fastidiosa ed invalidante per la persona, soprattutto per l’eloquio che è pressochè impossibilitato e c’è anche la fuoriuscita di saliva dalla bocca.
Seppur questa situazione tende a risolversi poi da sola, nel caso in cui non ci si riuscisse, è fondamentale affidarsi alle mani esperte di un professionista sanitario.

Fino a qualche tempo fa (fortunatamente non più) veniva messo una sorta di torchio che costringeva la bocca a chiudersi, andando quindi a lesionare tutte le strutture molli che invece devono esser rimesse in asse.
Questa manovra infatti è molto semplice e nel mio studio capita spesso che pazienti giungano a bocca aperta che non riescono più a chiudere la bocca. Con una manovra molto semplice si sfrutta la contrazione spasmodica del massetere per riportare con sicurezza e senza dolore il condilo mandibolare nella sua normale posizione.

Bruxismo

Ormai molto famosa, il bruxismo è una condizione caratterizzata dal mantenimento durante la notte della contrazione dei muscoli serratori della mandibola portando per molte ore a contatto i denti superiori ed inferiori, andando a stringere con forza questi l’uno contro l’altro.
I pazienti si accorgono di questa condizione non solo dal risveglio che è accompagnato da mal di testa e da indolenzimento nella zona del muscolo (sulla guancia per farci capire), ma anche dal consumo dei denti molari e premolari.
I movimenti laterali della mandibola possono esser presenti e contribuiscono ancora di più a creare il disordine all’articolazione temporo-mandibolare.

Come curare l’articolazione temporo mandibolare?

Chiariamo un concetto basilare: il paziente con un disordine temporo-mandibolare è un paziente molto complesso che va gestito in maniera globale, accurata e soprattutto mettendolo al centro del progetto sanitario.

Ma a chi affidarsi per questo genere di problema?

La figura che prima di tutti viene a contatto con questo genere di paziente e che per primo si rende conto del disordine temporo-mandibolare è quello del dentista. L’odontoiatra andrà per prima cosa ad analizzare se nel paziente è presente una qualche problematica occlusiva e se eventualmente il disturbo nasce dal mancato/errato contatto dei denti durante la chiusura della bocca e se sono presenti delle deviazioni in lateralità della mandibola.

Successivamente, una volta che è stata riscontrata una qualche problematica da disordine muscolare/biomeccanico, la figura fondamentale (che sarà poi quella che toglierà completamente i disturbi) sarà quella del FISIOTERAPISTA.

Solamente il fisioterapista esperto in disordini temporo-mandibolari avrà la possibilità di palpare, osservare e misurare lo stato di salute della bocca del paziente e poter porre rimedio riorganizzando tutto il distretto.

Trovare il giusto fisioterapista

Purtroppo per i pazienti non è semplice trovare anche un fisioterapista adatto alle loro problematiche, in quanto viene spesso a mancare la visione d’insieme portando spesso ad un insuccesso.

Nel caso in cui sia necessario, lo stesso fisioterapista avrà cura di indirizzare il paziente (mentre esegue le terapie), anche da uno gnatologo.

In base alle esigenze della bocca può venire consigliato anche l’uso di un byte da utilizzare la notte in modo da riprogrammare l’occlusione e il funzionamento dei vari muscoli masticatori e della mandibola.

Da non sottovalutare poi la figura dello psicologo/psicanalista in queste situazioni. Spesso infatti il paziente che soffre all’articolazione temporo-mandibolare è un paziente che è carico di una forte pressione esterna come stress, ansia, depressione ecc. che possono comunque inficiare nell’inconscio (vedi la notte per esempio nei casi di bruxismo) e innalzare il grado di contratture a livello dei muscoli.

Cosa viene applicato nel mio studio

Personalmente ho ormai avviato da tempo una collaborazione estremamente proficua negli interessi del paziente con alcuni specialisti del settore a Roma.

Attraverso un continuo dialogo tra figure professionali, ci possiamo interfacciare efficacemente e risolvere in maniera mirata e precisa i disturbi del paziente.
Infatti mi avvalgo in maniera estremamente chiara con i migliori specialisti per ogni disciplina come:

• Dentista esperto in disturbi occlusivi, estetici e funzionali
• Gnatologo esperto in byte
• FISIOTERAPISTA (leggi qui la mia biografia)
• Esperta in mindfulness per eliminare le tossine mentali e recuperare l’armonia
• Psicologa

Se si va nello specifico delle mie competenze, applico con successo ai miei pazienti con disordini all’articolazione temporo-mandibolare alcune tecniche che sono approvate a livello mondiale e che rappresentano il miglior tipo di trattamento possibile in questo genere di disturbi.
Dopo aver eseguito corsi specifici proprio su questo tipo di articolazione, ho potuto integrare le varie tecniche con altre apprese in altri corsi, andando a creare quindi un approccio vincente e duraturo nell’interesse dei pazienti.