Gonalgia

Cos’è la gonalgia

La definizione di gonalgia può essere intesa comunemente come un dolore generico localizzato al ginocchio che può presentare molteplici quadri clinici e che può essere determinato da diverse cause, di origine traumatica e non. Questo termine nasce dalla crasi delle parole “gony” che vuol dire ginocchio e “algos” che significa proprio “dolore al ginocchio” ed è una condizione molto frequente e che va inquadrata in maniera ottimale perchè può essere risolto in maniera veloce e duraturo.

Anatomia del ginocchio

Il ginocchio è un’articolazione composta a sua volta da due articolazioni:

• • Femoro-tibiale: viene considerata un “ginglimo angolare”, ovvero un’articolazione in grado di compiere principalmente il movimento di flessione ed estensione, a cui, nel caso del ginocchio si aggiunge la possibilità di effettuare una leggera rotazione. Dal punto di vista osseo mette in comunicazione il femore, osso che si articola superiormente con l’anca, con la tibia, osso che si articola inferiormente con la caviglia.
  • Femoro-rotulea: tra la superficie patellare del femore, che si trova sulla porzione anteriore della sua estremità inferiore e la faccia posteriore della rotula (o patella).

Il ginocchio coinvolge tre ossa, ovvero femore, tibia e patella, più il perone, un osso legato a questa articolazione solo tramite connessioni muscolo-legamentose. Infatti da un punto di vista esclusivamente osseo, esso si articola nella sua porzione superiore esclusivamente con la tibia, non prendendo contatto né con il femore, né con la patella.
Ogni osso classificato come lungo (come per esempio il femore e la tibia), si divide anatomicamente in due parti: epifisi e diafisi.

Le epifisi sono le due estremità, caratterizzate dalla presenza di osso spugnoso (o spongioso). La diafisi invece è centrale, mette in comunicazione le due epifisi ed è formata da osso compatto.

La porzione del femore che costituisce la parte superiore del ginocchio è la sua epifisi inferiore o distale (ovvero la più distante dal centro del corpo). La tibia invece partecipa all’articolazione del ginocchio con la sua porzione superiore, l’epifisi superiore o prossimale (ovvero la più vicina al centro del corpo). La patella, anche chiamata rotula, è un osso sesamoide, di forma rotonda.

Quest’ultima si articola sia con il femore, che con la tibia dove con il primo prende collegamento tramite il tendine quadricipitale, mentre con la seconda grazie al legamento patellare.

Per quanto riguarda il perone invece, esso è un osso lungo che sì, si articola con la tibia, ma come detto in precedenza, non partecipa direttamente alla biomeccanica del ginocchio. La sua funzione all’interno di questa articolazione è principalmente quella di fungere da attacco per alcuni muscoli e soprattutto per il legamento collaterale laterale, legamento fondamentale per la stabilità del ginocchio

Oltre alla porzione ossea l’articolazione del ginocchio è formata da strutture accessorie quali: cartilagine, legamenti, tendini, muscoli, borse e dischi fibro-cartilaginei.

• Cartilagine articolare, che ricopre le estremità ossee, è costituita da tessuto connettivo ed ha il ruolo di ridurre l’attrito e l’usura delle superfici ossee ed inoltre di ridistribuire i carichi e le forze a cui è sottoposta l’articolazione.
• I legamenti sono fasci di tessuto fibroso molto resistenti, che uniscono due ossa e che donano stabilità e resistenza all’articolazione, inoltre ne regolano il movimento. I principali sono:

– Legamento Crociato Anteriore LCA e Legamento Crociato Posteriore LCP sono intrarticolari e sono importanti per la stabilità anteroposteriore del ginocchio.  Si incrociano ad “X”, fissando femore e tibia.

– Legamento Collaterale Mediale LCM interno e Legamento Collaterale Laterale LCL esterno. Conferiscono grande stabilità al ginocchio in senso medio-laterale, ovvero non permettono al ginocchio di andare in dentro ed in fuori.

• Tendini: strutture fibrose, che connettono il muscolo ad un osso. Il tendine principale del ginocchio è il quadricipitale che unisce il muscolo del quadricipite alla rotula, proseguendo inferiormente come tendine rotuleo per connettere i muscoli alla tibia.
• Menischi: dischi fibro-cartilaginei che si trovano tra il femore e la tibia. Sono due, uno interno a forma di “C” e uno più esterno a forma di “O”. Hanno il ruolo fondamentale di ammortizzare gli urti, rendere più lieve l’attrito tra le ossa per evitarne l’usura e ridistribuire i carichi ai danni del ginocchio.
• Corpo di Hoffa: Struttura di carattere adiposo che serve a migliorare lo scorrimento del legamento rotuleo sull’osso e ad ammortizzarne gli urti.

Per un riassunto più interattivo sull’anatomia del ginocchio, vi posto questo bellissimo video sull’anatomia del ginocchio.

Dove si sente il dolore

La gonalgia può presentarsi in varie parti del ginocchio. La localizzazione della manifestazione dolorosa, ci darà indicazione su quali potrebbero essere le strutture interessate. Ricordiamo sempre però che l’area che viene indicata dal paziente non sempre equivale alla stessa zona effettivamente che crea il problema, in quanto, soprattutto per il ginocchio, vari muscoli possono irradiare e mostrare un dolore anche lontano dal proprio corso.

Possiamo quindi suddividere il dolore in varie aree come:

• Anteriore: in quest’area il dolore anteriore al ginocchio è spesso associato a problemi legati alla rotula o alle sue strutture connesse, come il tendine quadricipitale, il legamento rotuleo o le strutture sub-rotulee, come la cartilagine o il corpo di hoffa. In questa zona inoltre è importante valutare a livello articolare come è posizionata la tibia rispetto al femore e come la rotula si muove durante il movimento di flesso estensione. Esistono per questo vari test ortopedici che permettono di andare a valutare la posizione corretta dell’articolazione e come, attraverso test passivi e attivi, questa si muove e se ha la capacità di evocare un dolore conosciuto al paziente.
• Posteriore: associato a varie problematiche che possono essere legate alle inserzioni muscolari della loggia posteriore della gamba come ad esempio bicipite femorale o popliteo.
  Il dolore dietro al ginocchio inoltre è una condizione che è molto difficile da valutare in quanto purtroppo su questa zona non solo ci sono numerose inserzioni muscolari, ma trova spesso luogo alcune disfunzioni posturali che nascono anche lontano dalla zona (come per esempio la zona lombare oppure disturbi al piede) ma che vengono manifestati a livello retro-poplitea. Un’altra causa potrebbe essere connessa alle cisti di Baker, sacche di liquido in eccesso di origine post-traumatica che necessitano sia di un trattamento fisioterapico inizialmente che poi da un eventuale intervento chirurgico.
• Interna o mediale: La comparsa di un dolore in questa zona del ginocchio è spesso accompagnato a problemi legati al menisco interno o al legamento collaterale mediale. Non ci dimentichiamo inoltre come in quest’area ci sia la zona dell’inserzione muscolare chiamata “zampa d’oca” e come possano creare numerosi problemi anche i muscoli adduttori e quelli del compartimento interno della coscia.
• Esterna o laterale: Il dolore nella parte esterna del ginocchio è qualcosa di quantomai frequente negli sportivi e in quelle persone che hanno una serie di squilibri legati all’anca. Problemi legati al menisco esterno o al legamento collaterale laterale possono inoltre evocare un dolore molto fastidioso nella parte e creare tensioni durante la deambulazione. Non è rara trovare, non solo nei corridori, una condizione chiamata “sindrome della bendelletta ileo-tibiale” cioè una infiammazione nella zona di inserzione della banda connettivale che si origina a livello del muscolo tensore della fascia lata e che si va ad inserire a livello del ginocchio nella sua parte esterna (esattamente sulla tibia).
• Intrarticolari: Se invece il problema nasce proprio a carico dell’articolazione durante i movimenti, è il caso di parlare di dolore che è proprio all’interno del ginocchio, e che spesso coinvolge strutture come quelle dei legamenti crociati, degenerazione della cartilagine (artrosi al ginocchio) oppure un trauma diretto che ha evocato un gonfiore e un danno proprio dell’osso.

Sintomi della gonalgia

Parlare della gonalgia presuppone già di per se di una condizione legata ad un dolore avvertito dal paziente nella zona del ginocchio; la tipologia di dolore che verrà percepito dal paziente sarà particolare e sarà fondamentale in sede di valutazione per capire qual è la struttura che sta creando il problema e in che modo andare a relazionarcisi.

Ricordo perfettamente il caso di un mio paziente venuto apposta dall’America per un dolore che gli era stato diagnosticato come sindrome della bendellette ileo-tibiale, cioè un infiammazione che coinvolgeva la zona d’inserzione del tendine del muscolo tensore della fascia lata: questo ragazzo poverino aveva fatto tutti i tipi di trattamento possibile, andando dai migliori specialisti della zona e non solo per risolvere questo problema che gli impediva di correre e di fare qualsiasi attività fisica.

Dopo un’attenta valutazione funzionale ed ortopedica, il suo problema che avvertiva dolore nella zona esterna del ginocchio non era determinato dalle strutture limitrofe al ginocchio, bensì da una disfunzione di un muscolo presente nella parte opposta, cioè nella parte interna (più precisamente era il muscolo gracile che creava il problema) e che nessuno aveva trattato; dopo soli 15 minuti di trattamento mirato al muscolo responsabile del disturbo, il paziente non solo non avvertiva più il dolore durante la corsa eseguita nello studio, bensì sentiva una nuova e ormai dimenticata sensazione di libertà nei movimenti che gli mancava ormai da 15 mesi.

Ma torniamo alla sintomatologia legata alla gonalgia e vediamo quali sono gli aspetti:

1. Dolore: abbiamo detto come il dolore sia la componente principale che fa muovere il paziente verso la risoluzione del problema; questo può comparire in varie fasi del movimento, sia senza carico che con il carico, sia facendo le scale o semplicemente attraverso un test ortopedico specifico. Interpretare qual’è il dolore, quando compare e che tipologia di dolore è, risulta essere essenziale nel corretto inquadramento del disturbo e nella risoluzione immediata del problema.
2. Versamento: raccolta di liquido all’interno dell’articolazione, con limitazione funzionale negli ultimi gradi di estensione e flessione, talvolta anche con dolore; generalmente l’edema al ginocchio è qualcosa di ben visibile e che allarma l’individuo perchè si sospetta una lesione legamentosa. Il versamento al ginocchio comunque non è nient’altro che lo stravaso di liquidi nell’articolazione causati anche da un richiamo delle cellule infiammatorie in maniera settoriale e che, aumentando la vascolarizzazione, aumenta anche la quota liquida nell’arto.
3. Tumefazione: gonfiore anomalo localizzato in un punto preciso molto dolente e che, se viene applicata una pressione locale, genera un fastidio ed una esacerbazione del dolore;
4. Calore: aumento locale della temperatura analizzabile facendo il confronto con l’altro ginocchio, talvolta accompagnato da rossore; questo avviene in quanto nella zona cominciano a depositarsi cellule infiammatorie che creano un aumento della dilatazione dei vasi sanguigni con conseguente maggior apporto di sangue e quindi di calore.
5. Perdita di forza: presenza di dolore e conseguente impotenza funzionale per determinati movimenti, in base alla localizzazione del dolore e alla struttura danneggiata, con difficoltà ad eseguire azioni quotidiane. Questo generalmente avviene in quanto il dolore inibisce il cervello di utilizzare certi muscoli per le varie attività, inoltre proprio a livello biochimico c’è una sofferenza delle fibre muscolari.
6. Scricchiolii articolari: scrosci di entità variabile, causati da riduzione del liquido sinoviale e dalla degenerazione cartilaginea.

Cause del dolore al ginocchio

Essendo un’articolazione intermedia nell’arto inferiore, il ginocchio riceve e subisce una fortissima influenza dai distretti sopra e sottostanti, andando quindi ad accomodare a volte alcune disfunzioni e generando a volte un dolore.

Solamente attraverso un’attenta valutazione anamnestica, radiologica e funzionale sarà possibile inquadrare il problema e indirizzare il paziente verso una terapie riabilitativa specifica oppure verso un eventuale approccio chirurgico ortopedico.

Andiamo quindi ad analizzare quali sono le cause che portano ad una gonalgia e capire meglio di cosa si tratta.

• Artrosi: sicuramente l’artrosi al ginocchio è la situazione più comune ormai e che spesso si sente come causa di tutte le condizioni di dolore alla zona poplitea. Purtroppo ricordiamo come il depauperamento della cartilagine a livello delle articolazioni, con l’avanzare del tempo, è qualcosa di assolutamente normale e fisiologico, in quanto siamo comunque sottoposti ogni giorno alla forza di gravità e quindi il nostro corpo si relaziona costantemente con questa forza e crea assetti muscolari e scheletrici che possono portare, nel tempo, ad un impoverimento della cartilagine.Quindi per artrosi si intende una patologia causata dall’usura della cartilagine del ginocchio.
  Questa può essere provocata da vari fattori, tra cui i principali sono: un sovra uso che perdura nel tempo, traumi (ma anche microtraumi) continui e ripetuti, sollecitazioni continue da posture o atteggiamenti sbagliati, sovrappeso, eccessiva sedentarietà e quindi scarso movimento e infine alimentazione errata.La sintomatologia che ne scaturisce è principalmente quella dolorosa, che, quando si manifesta, è già spesso sintomo di una degenerazione in fase avanzata. I momenti principali in cui si avverte dolorabilità sono al mattino, all’inizio di un’attività, al termine di un’attività faticosa ed in seguito a sovraccarico o a movimenti articolari importanti.
• Ginocchio Varo e Valgo: Fisiologicamente, le articolazioni dell’anca e del ginocchio non sono allineate precisamente lungo un preciso asse, ma formano un angolo fisiologico di 170°-175° all’esterno (chiamato angolo di valgismo). Se l’angolo di valgismo diventasse inferiore ai 170° si parlerà di ginocchio valgo (gambe ad “X”); se invece l’angolo dovesse aumentare oltre i 175°, si determinerà la condizione definita come ginocchio varo (gambe ad “O”).
  In condizioni fisiologiche le forze di carico durante la deambulazione vengono equamente distribuite sulla superficie articolare del ginocchio. La deviazione in varismo o valgismo del ginocchio, determinano, rispettivamente, lo spostamento del carico nel compartimento mediale (interna) o laterale (esterna) durante il cammino. Nel primo caso si avvertirà un aumento della tensione con possibile dolore nella porzione mediale, nel secondo invece si avvertirà lateralmente.
  Sono stati sviluppati nel corso del tempo dei tutori adatti proprio per correggere eventuali disfunzioni riguardanti l’asse del ginocchio; per questo motivo vi posto quà sotto quelli specifici per il ginocchio valgo e quello varo.
• Problematiche Meniscali: I menischi, a causa del loro ruolo ammortizzatore e del loro posizionamento all’interno dell’articolazione, vanno spesso incontro a lesione parziale o rottura, in base alla gravità del trauma. Infatti nella maggioranza dei casi, nella fascia d’età 15-40 anni, la causa di infortunio a queste strutture è di origine traumatica derivante da sport o attività fisiche/lavorative impegnative. Non mancano nonostante ciò lesioni di tipo degenerativo, per persone ovviamente al di sopra dei 40 anni, provocate dalle fisiologiche usura e degenerazione a cui sono sottoposti i menischi. Il meccanismo di rottura più frequente, quello per il quale sono sottoposti a forze più incidenti, è quello di torsione. Più raramente invece per movimenti di iperestensione ed iperflessione.Nel caso in cui il problema fosse di origine meniscale, esiste una precisa sintomatologia che comprende:
  – Dolore, che aumenta con il carico o negli ultimi gradi articolari
  – Edema
  – Riduzione mobilità
  – Indebolimento muscolare progressivoLa diagnostica per immagini più idonea per verificare lo stato dei menischi è la Risonanza magnetica, data la capacità di analizzare nel dettaglio tutti i cosiddetti tessuti molli dell’articolazione. La diagnostica tramite test invece è attuabile tramite il Grinding test ed il test di McMurray. In caso di rottura verificata, si procederà tramite operazione chirurgica in artroscopia, una tecnica operatoria particolarmente non invasiva, per aspirare i frammenti meniscali o per suturare al corpo meniscale nel caso in cui il frammento sia di dimensioni importanti.Come abbiamo detto uno dei test che vengono eseguiti maggiormente è il McMurray test, che vi posto quà sotto e che è abbastanza indicativo nella lesione meniscale.
  
• Lesioni Legamentose: nel momento in cui si sospetta una lesione che coinvolge uno dei legamenti presenti nel ginocchio, è bene comunque andare a discriminare quando e quale è la struttura interessata; andiamo quindi ad analizzare le varie condizioni e le varie sintomatologie legate ad ogni legamento danneggiato.Legamento Crociato Anteriore
  
  La rottura parziale o totale del legamento crociato anteriore è dovuta principalmente a traumi sportivi in conseguenza di movimenti che causano un’iperestensione o una torsione eccessiva in carico del ginocchio. Non raramente sono associate lesioni ad altre strutture molli come i legamenti collaterali o i menischi.In seguito a lesione del LCA la sintomatologia il paziente riferirà:- Sensazione di qualcosa di rotto
  – Cedimenti del ginocchio
  – Alta dolorabilità, specialmente nei movimenti che riproducono il trauma
  – Edema importante
  – Ipomobilità e ipofunzionalità articolare
  – Difficoltà nel caricoPer individuare correttamente una lesione del crociato anteriore il medico può eseguire da subito alcuni test come: Lachman test, Jerk test, test del cassetto anteriore . In seguito verranno effettuati test diagnostici per verificare con evidenza la presenza della lesione. L’esame più utilizzato è quello di risonanza magnetica perché, analogamente a quanto detto per il menisco, è in grado di fornirci una visione più analitica, precisa e dettagliata.
• Legamento crociato posteriore: Il legamento crociato posteriore è un legamento intrarticolare del ginocchio che fa coppia con il LCA, ma che è decisamente più spesso e resistente.Anch’esso è necessario per la stabilità del ginocchio nelle torsioni e nell’antero-posteriorità. Una sua rottura è meno frequente rispetto a quella degli altri legamenti sia perché è considerato il legamento più robusto dell’intera articolazione, sia perché per lesionarlo è necessario un trauma che scateni un determinato meccanismo (in particolare un trauma diretto sulla porzione anteriore superiore della tibia) e che sia di intensità molto elevata. Le cause principali sono traumi sportivi ed i classici traumi automobilistici da cruscotto.I sintomi che ne scaturiscono sono, nella maggior parte dei casi , sono analoghi a quelli derivanti da una rottura del LCA. L’unica grande differenza è che una lesione del LCP non causa instabilità articolare.La diagnosi è eseguibile tramite test ortopedici specifici come il test del cassetto posteriore. Successivamente verranno effettuati test diagnostici strumentali come la RX, per valutare lesioni ossee associate o la RM, esame ben più specifico per valutare lo stato articolare.Legamenti Collaterali: collaterali sono legamenti che si trovano sulla parte laterale esterna (legamento collaterale laterale o LCL) e mediale interna (legamento collaterale mediale o LCM) del ginocchio. Proteggono di conseguenza l’articolazione nei movimenti di lateralizzazione. Una rottura a danno di queste strutture si verifica maggiormente durante l’attività sportiva, specialmente in quelle in cui si tende a fare molti cambi di direzione, salti e torsioni.La sintomatologia cambia in relazione all’entità del trauma, da una lesione parziale di alcune fibre fino alla rottura totale. Anche se di diversa entità, i sintomi in comune sono:
  • Dolore e gonfiore concentrati nella zona di lesione
  • Instabilità più o meno severa del compartimento lesionato
  • Ipomobilità ed ipofunzionalità articolare.
  • Difficoltà al carico

  Per effettuare una diagnosi accurata vengono effettuati in prima istanza test ortopedici specifici come il varo stress test e il valgo stress test. In secondo luogo viene eseguita una RX per escludere fratture associate ed infine una RM per valutare con esattezza l’entità della lesione e per accertare che non ci siano altre strutture coinvolte nel trauma.

• Bendelletta ileotibiale: La sindrome della bandelletta ileotibiale è una patologia di carattere infiammatorio che colpisce l’ultima porzione della fascia lata, un muscolo fibroso molto resistente che troviamo nel comparto laterale della coscia, che ha la funzione di rendere stabile proprio le zone laterali di anca e ginocchio. Si tende a pensare che derivi dal sovraccarico funzionale e da che tipo di attività venga effettuata. In ogni caso dal punto di vista fisiologico e biomeccanico i fattori che ne influenzano la comparsa sono quelli che comportano oltre al sovraccarico, anche un aumento della tensione di questa fascia, come ad esempio la dismetria degli arti inferiori, il varismo del ginocchio, la tendenza all’appoggio sull’esterno del piede, una prominenza ossea a livello del ginocchio laterale o condizioni di sovrappeso.Il dolore che ne deriva presenta, come comparsa, le stesse caratteristiche della sintomatologia infiammatoria, quindi dolore in seguito a sforzo fisico eccessivo e al mattino e che tende ad attenuarsi dopo aver iniziato l’attività fisica e a riposo. Meccanicamente il momento in cui la il dolore è più intenso è quando il ginocchio crea, flettendosi, un angolo di circa 30° articolari.La diagnosi spesso si effettua tramite palpazione della zona dolorante e con una serie di test specifici di pertinenza muscolare. Tramite gli esami radiografici si può individuare invece, più che l’effettiva patologia, il fattore predisponente, come il varismo del ginocchio o una prominenza ossea; generalmente anche una ecografia può andare a vedere lo stato di salute dei tessuti e come si sta organizzando l’infiammazione nella zona d’inserzione.
• Disfunzione femoro-rotulea: Per sindrome femoro rotulea si intende una patologia derivante da un’alterazione della struttura o della funzione proprio dell’articolazione che intercorre tra la rotula e il femore. Qui la prima scorre all’interno di un solco che si trova anteriormente tra i due condili femorali grazie ad un complesso muscolare che la guida e ad una cartilagine che funge da cuscinetto di ammortizzamento e scorrimento. Nel caso in cui questo rapporto articolare venga alterato, posso insorgere complicazioni come l’iperpressione sul femore che risulta essere molto dolorosa o una perdita di stabilità, che può arrivare fino a episodi di lussazione con fuoriuscita della rotula dalla sede. La tendenza a recidivare o lo stabilizzarsi di questa tendenza patologica sono considerate le complicanze più gravi e solo in questi casi si tiene conto di un’eventuale terapia chirurgica. Generalmente questa condizione è gestita in maniera ottimale attraverso un attento lavoro muscolare di riequilibrio e di rinforzo selettivo dei vari capi del quadricipite.
• Postura errata: La postura è la posizione che il nostro corpo assume nello spazio. Ognuno di noi, per contrastare le forze a cui è sottoposto, trova degli escamotage per sentirsi bene e per trovare il proprio benessere. Purtroppo però spesso le posizioni assunte durante la giornata non corrispondono alla postura “corretta”, quella cioè che riesce a sfruttare al meglio le forze, rispondendo e contrastandole in modo adeguato. Non di rado infatti, una cattiva postura può provocare dolore a carico degli arti inferiori, quindi anche il ginocchio ne può risentire.
  Una cosa particolarmente frequente che comunque colpisce il ginocchio in maniera indiretta è l’atteggiamento e l’assetto del bacino: infatti se trovassimo un paziente che presenta un bacino completamente antiverso con un aumento della curvatura delle vertebre lombari, indirettamente il centro della gravità e del baricentro degli arti inferiori risulta essere modificato, con una tendenza del soggetto a modificare la posizione neutra del ginocchio da normale al ginocchio iperesteso (condizione di anomalia che determina sovraccarico della rotula e dei tessuti molli articolari) e con la formazione di una infiammazione al ginocchio.
• Allenamento scorretto: Durante un allenamento, che può essere più o meno intenso, il nostro corpo è sottoposto continuamente a stimoli motori e sensitivi, a cui risponde senza sosta. Progressivamente è usuale con il passare delle sedute aumentare il carico e ciò provocherà inevitabilmente un aumento delle sollecitazioni a cui il nostro corpo deve fare fronte. In un qualsiasi allenamento però, se le fasi di carico non sono ben coadiuvate e seguite da fasi di riposo ed esercizi specifici di scarico, potrebbero verificarsi compensi e adattamenti momentanei, che ripetendosi nel tempo potrebbero aggravarsi o consolidarsi.Nel caso del ginocchio, se le strutture muscolo-tendinee non hanno il giusto rapporto tono/elasticità e le strutture ossee non possiedono un allineamento corretto, potrebbero crearsi non pochi problemi. Per evitare di incappare in problematiche che rischiano di aggravarsi nel tempo quindi, è necessario preparare il nostro corpo per allenarsi, ma anche comporre l’allenamento in base alle capacità del nostro organismo.
  Spesso i dolori alle ginocchia quindi, che avvengono a seguito di un allenamento errato oppure dopo un particolare sforzo fisico, si presentano non solamente con una dolenzia al ginocchio, ma anche con un versamento e con una sensazione di rigidità muscolare e articolare.
• Trauma: anche un forte trauma come una contusione o una caduta può generare un dolore al ginocchio. Infatti nel momento in cui c’è stato l’evento traumatico la borsa sierosa contenente il liquido sinoviale tende ad aumentare la propria dimensione a causa del versamento che si viene a creare. Questo aumento della capsula articolare genera quindi non solo una gonalgia, ma si ha anche il rischio della formazione di una borsite al ginocchio. Questa condizione, oltre a creare dolore, necessita di un trattamento fisioterapico ben mirato in quanto è molto rognosa per il paziente e che tende a cronicizzare se non affrontata in maniera diretta e seria.

Gonalgia bilaterale

Vorrei soffermarmi un attimo sulla problematica che avviene in moltissime persone cioè la gonalgia bilaterale, che può essere inteso sia come dolore ad entrambe alle ginocchia oppure ad entrambi i lati del ginocchio.

Generalmente si legge in molte prescrizioni del medico che scrive come diagnosi “gonalgia bilaterale” per indicare che il paziente soffre in entrambe le ginocchia senza però soffermarsi sulla causa o sul motivo che ha generato questo fastidio.
La condizione che avvolge in entrambe le ginocchia sono più che altro di carattere posturale: infatti se nella persona è presente un tipo di assetto errato che tende a scaricare la tensione su queste articolazioni,  il corpo non riesce più a gestire al meglio il peso corporeo e le strutture cominciano a sovraccaricare in primis le strutture molli per poi andare ad intaccare anche la componente ossea del ginocchio.

Ricordo proprio come ho trattato un mio paziente (presentatore televisivo) che aveva una condizione dolorosa ad entrambe le ginocchia e che determinava un’alterazione posturale in iperestensione delle articolazioni del ginocchio: il percorso è stato lungo ma attraverso un attento lavoro di rieducazione posturale Mezieres abbiamo corretto l’assetto e allungato tutta la tensione sulla catena muscolare posteriore che gli determinava questi dolori bilaterali al ginocchio.

Ma torniamo ora al dolore bilaterale: questo dolore è molto spesso presente nelle donne che purtroppo, tendono nelle fasi iniziali a trascurare e ad ignorare questo fastidio del ginocchio ma che, continuando a camminare male e in maniera scoordinata, rendono la sofferenza dei tessuti molli cronica e di difficile risoluzione. Infatti nelle situazioni che coinvolgono entrambe le ginocchia generalmente ciò che avviene è che un ginocchio (per varie cause) comincia a soffrire durante la deambulazione e, visto che il cervello prova a sopperire a questo dolore caricando maggiormente sul ginocchio opposto, si va a sovraccaricare il ginocchio inizialmente sano e quindi avviene una duplice infiammazione alle ginocchia.

Quindi il mio consiglio in queste situazioni è di non trascurare il problema che si manifesta inizialmente al ginocchio e affidarsi a mani esperte per evitare che il vizio posturale secondario vada a danneggiare il ginocchio opposto.

Come si diagnostica una gonalgia?

In primis l’elemento principale che deve esser monitorato nel paziente con un dolore alle ginocchia è un esame obiettivo capace di indagare con i vari test funzionali e ortopedici quale potrebbe essere la causa della gonalgia. Inoltre, come ormai ho imparato a fare durante il primo approccio conoscitivo con il paziente, è il dialogo approfondito e la scelta delle giuste domande che possono portare l’esaminatore a capire l’origine del problema e come affrontarlo poi.

Infatti sempre più spesso vedo medici e fisioterapisti approcciarsi al dolore del ginocchio in maniera superficiale, andando a controllare solamente i reperti radiografici e a non chiedere più al paziente cosa prova, quando prova dolore e facendo quali movimenti.
Reputo questo fondamentale perchè è il paziente che, con la sua attenzione e i suoi recettori, potrà dirmi cosa sente nell’articolazione e quindi orientarmi meglio sull’origine di tutto.

Ma veniamo ora alla diagnosi del dolore al ginocchio; questo distretto può essere esaminato in maniera molteplice e ogni esame avrà una valenza specifica che andrà comunque interpretata in una visione d’insieme nell’interesse del paziente.

Sicuramente uno dei reperti che si tende a utilizzare per andare a valutare una condizione generale del ginocchio è l’RX.

L’RX infatti è tra i vari esami il più rapido e totalmente indolore. Viene utilizzato per verificare la presenza principalmente di problematiche ossee, ma non solo. I principali campi di applicazioni sono per verificare la presenza di fratture, lussazioni, condizioni artrosiche, stati tumorali (sia benigni che maligni), calcificazioni ossee o deformazioni. Inoltre l’esame radiografico ha una peculiarità, quella di poter essere eseguito anche in stazione eretta. Grazie a questa possibilità, si è in grado di osservare le condizioni articolari del ginocchio anche nella fase di carico con i conseguenti adattamenti alle sollecitazioni gravitarie (es. valgismo e varismo).

Tuttavia è anche l’esame più globale, quindi meno ricco di dettagli; un’informazione che spesso può tornare utile è anche la quantità di spazio che c’è tra le superfici ossee dell’articolazione, segno quindi di una eventuale sofferenza o depauperamento delle strutture molli che però vanno analizzate con ulteriori indagini radiologiche.

La Risonanza Magnetica  (RM) è invece un esame radiografico affidabile che viene considerato come esame d’élite per problematiche non strettamente ossee, quindi riguardanti cartilagini, tendini, legamenti, muscoli, edemi, infiammazione, meniscopatie ecc. Problematiche di cui vengono individuate localizzazione ed entità con estrema precisione. Infine è il riferimento usato per constatare se in seguito ad un trauma importante, con eventuale rottura del comparto legamentoso/meniscale, sia necessario o meno intervenire tramite artroscopia per via chirurgica.
Questo genere di esame è importante anche perchè non sottopone il paziente a nessuna esposizione di radiazioni ionizzanti, in quanto sfrutta la tecnologia e lo studio dei campi magnetici che non arrecano al paziente nessun tipo di lesione o danno.

La Tac non è un esame prescritto molto frequentemente, perché sebbene sia moderatamente preciso, risulta comunque meno dettagliato della risonanza magnetica e le radiazioni “X” emesse dal macchinario sono di gran lunga superiori a quelle prodotte da un esame radiografico. Nonostante ciò viene ancora utilizzata per tutte quelle persone che non possono sottoporsi alla RM, come ad esempio i portatori di pacemaker.

Un esame invece che può risultare utile nell’indagine delle inserzioni muscolari che agiscono sul ginocchio è quello dell’ecografia: infatti attraverso la sonda ad ultrasuoni è possibile indagare l’eventuale stato infiammatorio e di salute delle strutture molli dell’articolazioni; generalmente questo tipo di indagine si utilizza in campo sportivo nei casi in cui l’atleta senta una sensazione di tiraggio o di essersi rotto qualche pezzo del muscolo, andando quindi a guardare lo stato dei tendini del ginocchio.

L’integrazione tra i vari esami radiologici e non, accompagnati da una valutazione clinica e anamnestica permettono con una buona dose di accuratezza, di capire qual’è l’origine del problema che affligge il paziente e potervi metter mano in maniera diretta e sicura.

Quali sono i tempi di recupero per una gonalgia

Andare a indovinare quanto tempo serve ad un paziente per capire in quanto tempo potrà guarire dal dolore al ginocchio è qualcosa di difficile da scrivere, soprattutto perchè sono varie e molteplici le cause che possono essere l’origine dei problemi. Infatti se nei casi di trigger point la risoluzione può essere veloce e immediata, nei casi in cui sia presente una infiammazione strutturata questa necessita di alcuni periodi di trattamento accompagnata dalla giusta cura da parte del fisioterapista e dal giusto approccio da parte del paziente che dovrà eseguire in maniera assidua gli esercizi suggeritoli.
Generalmente, a meno che non ci sia il caso di intervenire chirurgicamente come a seguito di un trauma fratturativo oppure di una lesione legamentosa da operare, il tempo di recupero per la gonalgia è abbastanza veloce, sempre che il quadro clinico e la problematica non sia irrimediabilmente compromessa e quindi l’intervento fisioterapico sarà più che altro antalgico e conservativo.

Come si curano i dolori alle ginocchia

Ma veniamo ora a come far passare i dolori che coinvolgono le ginocchia e come affrontarli in maniera risolutiva. Penso che sia importante innanzitutto chiarire come la figura principale che deve essere consultata in presenza di un dolore al ginocchio sia quello del fisioterapista che, durante una prima valutazione, avrà la possibile di andare ad eseguire test e prove capaci di andare ad escludere o esaminare le varie strutture responsabili del dolore del paziente.

Sicuramente il continuo dialogo che deve essere instaurarsi con il medico ortopedico deve essere alla base del trattamento del paziente con una gonalgia e che quindi deve esser concordato tra le varie figure professionali.
Ma veniamo ai vari tipi di intervento a cui può essere sottoposto il paziente e che permettono di capire come guarire dal dolore al ginocchio.

Trattamento chirurgico

Ovviamente il parere di un medico ortopedico, in presenza di una qualche meniscopatia oppure di un dolore artrosi al ginocchio, sarà quello di intervenire chirurgicamente. Questa visione, se per certi versi può essere d’aiuto al paziente, molto spesso deve esser ben calcolata da parte del paziente che non dovrà operarsi in maniera superficiale e a cuor leggero.
Nel caso in cui ci sia stato un qualche tipo di lesione legamentosa oppure di danneggiamento dei menischi interni od esterni, sicuramente l’approccio operatorio è sicuramente quello da preferire, nell’ottica del ritorno alle funzioni normali da parte del paziente e per permettergli di fare attività sportiva. Ovviamente sia prima dell’intervento che dopo, sarà essenziale e sicuramente basilare l’intervento del fisioterapista che dovrà dialogare e consultarsi con il medico ortopedico in maniera continua per concordare un percorso di recupero funzionale e completo.

Generalmente il tipo di approccio potrà essere o quello mini-invasivo come l’artroscopia oppure quello dell’apertura completa dell’articolazione ” a cielo aperto” (con un rischio di formazione di cicatrice o di un cheloide) e che sarà scelto dal medico per favorire il ritorno alle attività di vita quotidiane da parte del paziente.

Ovviamente anche l’iter per tornare attivi dipenderà da quello che il chirurgo ha eseguito durante la fase operatoria, ma che comunque necessita di grande applicazione da parte del paziente con esercizi costanti, sedute di fisioterapia per recuperare successivamente all’intervento in primis l’articolarità e poi la capacità di reclutamento muscolare.

Nei casi gravi invece dove è necessario intervenire con una protesi di ginocchio sarà cura del medico ortopedico suggerire la tipologia di protesi adeguata e di seguire in team con il fisioterapista il percorso post-chirurgico del paziente che ha rimosso l’articolazione del ginocchio per un dolore artrosico.

Trattamento Fisioterapico

Come abbiamo suggerito, nella stragrande maggioranza delle volte il trattamento conservativo è sicuramente quello più indicato e risolutivo nei disturbi dolorosi per il ginocchio, sia che sia un problema meniscale oppure legamentoso oppure di versamento.

Infatti è possibile suddividere il tipo di trattamento riabilitativo sia in funzione del tipo di terapia riabilitativa che si andrà a sottoporre, cioè terapia fisica e terapia manuale, che nel ginocchio trovano una grande alleanza.

Terapia manuale per la gonalgia

L’approccio manuale è sicuramente quello che il paziente preferisce ed è quello più immediato che dà sollievo. Infatti dopo un’attenta valutazione fisioterapica, nel mio studio è possibile individuare con un certo grado di affidabilità qual’è l’origine del problema e andarlo a trattare adeguatamente.
Per questo motivo interfacciarsi con il sistema muscolo-scheletrico è come un lavoro di un sarto verso un vestito su misura: analizzare il tutto in un ottica globale avendo ben chiaro come a volte il problema si manifesta sul ginocchio ma magari l’origine del dolore è in un distretto lontano.

Nella terapia manuale specifica per il ginocchio possiamo riscontrare alcuni tipi di trattamento specifico come:

• Trattamento Mulligan articolare: essendo io un terapista certificato secondo questa importantissima terapia a livello internazionale, posso applicare con successo questo tipo di approccio che consiste nel riposizionare in maniera passiva le superfici articolari nella loro fisiologica posizione, permettendo inoltre di correggere questa disfunzione con il carico corporeo e con il movimento attivo da parte del paziente. Questo determina un rapido cambio a livello cerebrale della sintomatologia dolorosa che sparisce istantaneamente e cambia il tipo di percezione cerebrale del distretto corporeo in trattamento.
  Nel video quà sotto vi mostro l’inventore di questa tecnica proprio nel momento in cui corregge il movimento doloroso della paziente in maniera attiva e senza dolore alcuno.
  
• Mobilizzazione passiva: Il terapista muove l‘articolazione secondo i gradi articolari possibili e consentiti dal paziente. Viene effettuata, tenendo sempre conto della dolorabilità, per recuperare i gradi persi a causa dell’atteggiamento difensivo acquisito e per ridare nutrimento anche alle cartilagini che sono in sofferenza dato dalla ridotta mobilità.
• Trattamento dei trigger point: Riconoscere eventuali fibre muscolari che causano il dolore alle ginocchia è qualcosa di molto difficile e che necessita di grande esperienza nel settore. Nel mio percorso professionale ho avuto modo di specializzarmi con numerosi corsi di formazione specifici proprio sulla risoluzione e l’individuazione dei trigger point responsabili del dolore nel corpo umano.
• Allungamento muscolare: Detensionamento delle strutture muscolari, irrigidite e accorciate dalla posizione di difesa tenuta a causa del dolore. Così facendo è permesso un recupero più rapido ed efficiente dell’articolarità. Personalmente, a differenza di alcuni colleghi, preferisco che questo tipo di allungamento venga eseguito con un approccio più neurofisiologico attraverso anche il riflesso di inibizione reciproca, nel quale è possibile ottenere un maggior effetto di allungamento anche nel lungo periodo.
• Mobilizzazione attivo-assistita: è una mobilizzazione passiva eseguita con l’ausilio del paziente che inizia ad attivare la muscolatura. Anche qui il dolore va tenuto in considerazione e serve soprattutto nelle fasi post-chirurgiche dove è necessario riabituare il corpo al movimento.
• Fibrolisi meccanica: Questo approccio riabilitativo si basa attraverso un rilascio della muscolatura utilizzando un kit di ganci e lamine proprio per permettere un rilascio della muscolatura e permettere un riequilibrio segmentale della muscolatura in disfunzione. É un approccio che utilizzo molto nel mio studio e che dà risultati egregi sin dalla prima seduta.
• Mobilizzazione attiva: Eseguita in autonomia dal paziente che inizia a recuperare tono muscolare attraverso una serie di esercizi mirati per il muscolo e per il movimento in fluidità. Va eseguita dopo il recupero dei gradi articolari e dopo l’allungamento per rinforzare delle strutture che siano tornate ad un’estensibilità adeguata. In questa fase tutti i tessuti molli ricevono un grande beneficio dato dall’esercizio e dal ritornato movimento fisiologico.
• Rinforzo muscolare: Eseguito con carichi e resistenze progressive, al fine di aumentare il tono per rendere maggiormente protetta l’articolazione da eventuali recidive o altri danni. In Questa fase, oltre all’utilizzo di pesi classici che vengono applicati per indurre una resistenza, ciò che mi trovo sempre più ad usare per le problematiche dolorose del ginocchio sono gli elastici a diversi gradi di resistenza: con questi strumenti il carico dell’esercizio non solo rimane costante, ma c’è anche un certo livello di progressività che viene concordato e gestito in maniera autonoma da parte del paziente. Mi trovo molto bene con questi elastici della Femor che ho acquistato anche per il mio studio e che, abbinati ad un esercizio terapeutico ottimale, danno un grande sprint al ritorno in salute del paziente.
• Massaggio: Ha varie funzioni. Tra le più importanti ricordiamo: vascolare per l’attivazione del microcircolo e di conseguenza drenante per riassorbire i liquidi, decontratturante per sciogliere eventuali noduli muscolari e rilassante per distendere le tensioni articolari.
• Linfodrenaggio: pratica che si usa per drenare l’edema ed il versamento articolare, spesso accumulata in presenza di zone doloranti ed infiammate oppure a seguito di un intervento chirurgico.

Trattamento con terapia fisica

Utilizzare alcune terapie fisiche nel trattamento dei disturbi legati al ginocchio doloroso può risultare molto efficace per migliorare e incentivare l’intervento terapeutico per il paziente; sono varie infatti le strategie terapeutiche che si possono usare e che hanno ognuno un tipo di specifica adatta alle varie condizioni del ginocchio che fa male.

Ma andiamo ad analizzare quali sono questi strumenti.

La Tecar è uno degli strumenti per la terapia fisica più utilizzati perché trova applicazione in numerosissimi campi, soprattutto per ciò che riguarda il ginocchio.
Infatti nelle patologie in fase acuta, cioè con sintomatologia relativa ai primi 7 giorni dalla comparsa, sono molto utili; un esempio sono le infiammazioni come l’hoffite (infiammazione al corpo di hoffa), infiammazioni tendinee, ecc.

Nelle Patologie in fase cronica invece, come ad esempio artrosi o altre patologie degenerative trovano applicazione per donare nutrimento e vascolarizzazioni in strutture con scarsa irrorazione sanguigna. Essendo inoltre un macchinario che trova la propria specializzazione nel trattamento dei disturbi che coinvolgono i liquidi e gli elettroliti, le Patologie a carico dei tessuti molli (ricchi di acqua), ad esempio rotture parziali o totali dei menischi ricevono un grande beneficio.

Nei traumi lesive (parziali o totali), come quelle a carico dei legamenti o nei Traumi distorsivi/distrattivi possono aiutare in maniera importante per controllare l’edema che si viene a creare dopo il danno tissutale. Per tessuto deve essere incluso anche tutto ciò che riguarda le patologie muscolari, come contratture, stiramenti, strappi in quanto favorisce il drenaggio dello stravaso ematico e aiuta nella gestione del trauma muscolare; Abbiamo detto inoltre dell’importanza della tecar nei trattamenti delle condizioni che hanno versamenti ed edemi, grazie all’aumento del microcircolo. Inoltre ovviamente la sua azione è anche puramente antalgica cioè diminuisce le sensazioni di dolore che vengono inviate al cervello.

Oltre alla tecar, un valido aiuto giunge dalla Laserterapia che, grazie all’uso di energia elettromagnetica, ha il compito di:

• incrementare l’attività metabolica cellulare e tissutale, favorendone gli scambi chimici;
• agire con effetto antinfiammatorio su articolazioni e muscoli;
• aumentare la capacità drenante;
• agire sulle fibre nervose del dolore riducendone l’attività;
• vasodilatare il microcircolo;
• stimolare e rigenerare i tessuti molli accelerandone la cicatrizzazione e, di conseguenza, ripara lesioni muscolari che non trattabili chirurgicamente;
• svolgere un’azione decontratturante grazie all’effetto termico.

Nel passato ha avuto inoltre una grande applicazione la terapia tens che ormai viene sempre più accantonata ma che invece ha ancora un importante azione antidolorifica. Infatti il ruolo principale della terapia Tens è quello di diminuire il dolore nella zona interessata. Essa infatti permette tramite la trasmissione di impulsi elettrici la stimolazione nervosa per far diminuire la sintomatologia dolorosa.