Dolore alla Mandibola

Anatomia e biomeccanica

Prima di parlare dei motivi e del trattamento per un dolore alla mandibola è necessario spiegare brevemente l’anatomia e i rapporti biomeccanici che intercorrono nell’articolazione Temporo-Mandibolare (questo è il nome dell’articolazione per il movimento dell’apertura e chiusura della bocca).

Questa articolazione, come è facile intuire dal nome, è composta da due ossa: la mandibola e l’osso Temporale (osso del cranio).

• Mandibola: Questo osso a forma di grande U non è collegata direttamente al cranio attraverso una connessione ossea ma solamente attraverso i vari muscoli, legamenti che gli permettono di articolarsi. Nella sua parte superiore presenta alcuni processi ossei chiamati processi alveolari e dai denti.
  Lateralmente sono presenti dei piatti ossei che si dirigono verso l’alto dove, nella loro parte finale si trovano due processi: anteriormente c’è il processo coronoideo e posteriormente c’è il Condilo. Questo elemento osseo riveste una straordinaria importanza sia per la sua forma sia per il suo movimento nello studio delle problematiche gnatologiche e di rieducazione dei disturbi dell’ATM.
• Osso Temporale: il condilo mandibolare si articola con la fossa mandibolare concava del temporale; anteriormente a questa fossa c’è un eminenza articolare che, in base alla convessità di questa è possibile monitorare il percorso che esegue la mandibola quando è in avanti. La composizione di quest’area è molto sottile proprio perchè non è deputato a sopportare molto carico. Posteriormente l’osso temporale è composto anche dalla porzione mastoidea (deputata non solo all’inserzione del muscolo sternocleidomastoideo, ma che riveste un ruolo importante nel trattamento delle vertigini) e della zona del meato acustico esterno.

Oltre alla parte ossea, è di estrema importanza capire la forma e le correlazioni dei tessuti molli all’interno dell’articolazione: per questo motivo il disco articolare è uno degli elementi più importanti e che è bene menzionare per capire i vari disturbi dell’ATM.

Il Disco ha una funzione estremamente importante non solo nel colmare le superfici articolari delle ossa, ma anche di permettere un adeguato movimento durante l’apertura e chiusura della bocca; formato da tessuto fibrocartilagineo, ha una componente elastica che permette una modifica reversibile della sua conformazione e trova nella sua parte centrale la zona più sottile all’interno della quale si trova il condilo mandibolare.
Concetto importante della sua anatomia, quest’articolazione riveste un ruolo molto importante anche nella correlazione con i disturbi legati al nervo trigemino e all’orecchio interno ( spesso infatti avviene che un dolore alla mandibola sia correlato ad un quadro di Vertigini). Questa correlazione avviene non solo per la presenza di alcuni legamenti che si inseriscono proprio a livello del piatto timpanico (quindi orecchio interno) ma anche perché il nucleo del Trigemino è localizzato proprio in prossimità di questa importante articolazione.

Per comprendere esattamente il funzionamento dell’articolazione e dei relativi disturbi, è necessario comprendere che il disco svolge un’importante funzione con il condilo, permettendo con quest’ultimo un movimento di rotazione (complesso disco-condilare), mentre per quanto riguarda i rapporti con lo scivolamento inferiore (slide) il disco modifica la propria struttura permettendo al condilo di relazionarsi ottimamente con la fossa temporale. Inizialmente il condilo esegue un movimento di rotazione e, solamente dopo aver eseguito questo, determina lo slide mantenendo il contatto con il disco nella sua parte intermedia.

Le Cause Frequenti

Dopo aver eseguita una doverosa presentazione dell’anatomia articolare del complesso temporo-mandibolare, risulta necessario anche spiegare quali sono le possibili cause che determinano un dolore alla mandibola.

Varie possono essere le cause di un dolore alla mandibola ma per definire queste è necessario una visita approfondita che deve tenere conto anche della palpazione dell’articolazione e della muscolatura.

Le cause possono essere varie:

• Biomeccanica alterata: sicuramente un movimento alterato sia durante l’apertura ma anche durante la chiusura determina un usura e un dolore in quanto le strutture sono sottoposte ad uno stress che, fisiologicamente, non sono predisposte a sopportare. Logicamente questa biomeccanica alterata non sempre mostra un dolore all’inizio della modifica del movimento, ma dopo che le strutture sono arrivate al collasso. Per questo motivo è estremamente importante correre ai ripari subito con alcuni campanelli d’allarme che il nostro corpo ci invia.
  Per avere un esempio di movimento occlusivo alterato è possibile vedere questo meraviglioso video che mostra inoltre anche il comportamento del disco con le varie alterazioni di funzionalità.
• Muscolatura bloccata: logicamente questa causa del dolore alla mandibola è strettamente correlata con la causa soprastante. Non è raro però trovare nel mio studio pazienti che lamentano questo tipo di problematica senza però evidenziare una vera e propria alterazione di movimento. Allora è bene monitorare lo stato di salute della muscolatura dell’ATM: Masseteri, digastrici, pterigoideo e temporale.
  Questi muscoli spessissimo soffrono proprio perchè sono responsabili del movimento occlusivo e non è raro che possano sopraggiungere contratture o veri e propri trigger point con dolore riferito al volto e alla testa.
• Malattie Degenerative: alcune malattie sistemiche come l’Artrite reumatoide possono determinare un usura delle componenti articolari determinando non solo il contatto tra condilo mandibolare e osso temporale, ma anche una disintegrazione del disco che si riduce da un lato
• Bruxismo: Come ormai è noto, il bruxismo è una causa non solo di affaticabilità della muscolatura dei masseteri e dei temporali, ma è un fattore spesso che induce ad una disfunzioni dell’articolazione occlusiva. Il bruxismo non è altro che una condizione che determina durante le ore notturne un continuo digrignamento dei denti determinando quindi, alla mattina, una sensazione di indolensimento e di affaticabilità. Molto importante da ricordare è il coinvolgimento della muscolatura masticatoria anche in relazione ai sistemi neurovegetativi e ai disturbi ad essi correlati; spesso infatti è fondamentale individuare anche per condizioni differenti (lombalgia per esempio) come sia fondamentale trattare i muscoli masseteri.
• Traumi alla mandibola: Nel caso siano capitati, anche a distanza di parecchio tempo, dei traumi alla mandibola con una deviazione laterale o antero-posteriore, questi generano una serie di alterazioni neuromuscolari che possono portare a un dolore alla mandibola. Tra i traumi ricordiamo anche tutti i colpi ricevuti durante attività sportive come pugilato, lotta, cadute di faccia per errori.
• Disfunzione cervicale: Disfunzione dell’articolazione dell’ATM va praticamente sempre a “braccetto” con un problema a livello cervicale: fitte sono le correlazioni e l’influenza che le vertebre cervicali hanno con un disturbo della mandibola. Questo avviene in quanto il cranio si relaziona soprattutto con le prime due vertebre cervicali (C1 e C2 o Atlante ed Epistrofeo) che devono comunque accomodare alcune problematiche che coinvolgono la bocca. Nella valutazione iniziale infatti nel mio studio valuto attentamente la presenza di alterazioni cervicali che possono essere associate a un dolore alla bocca; questo avviene attraverso alcune manovre che nel mondo scientifico hanno un’alta accuratezza e mostrano se è presente un blocco a livello del rachide cervicale alto. Risulta in questo discorso anche di fondamentale importanza la posizione e l’influenza anche dell’osso Ioide che svolge un’azione di relè di forze che agiscono sia a livello dell’ATM che del rachide cervicale.
• Alterazioni Occlusive: questo ambito è principalmente di pertinenza odontoiatrica: quando le arcate dentarie non sono fisiologiche e hanno un cambiamento a livello occlusivo (denti in meno, posizione dei singoli denti anomala, interventi odontoiatrici di rimodellano delle arcate dentarie ecc.) ciò che accomoda la masticazione e l’occlusione è sicuramente il complesso cranio-cervici-mandibolare. Questo comporta logicamente che, nel tempo, subentrano una serie di adattamenti sia a livello di biomeccanica occlusiva sia a livello muscolare determinando quindi un alterazione a livello dell’articolazione con conseguente dolore alla mandibola.

Indagini da eseguire

Logicamente il paziente giunge nel mio studio lamentando il fastidio a livello della mandibola chiedendo appunto cosa è possibile fare. Credendo fermamente nell’equipe multidisciplinare mi avvalgo sempre dei migliori specialisti nei propri ambiti avendo sempre in mente il bene del paziente: per questo motivo concordo con alcuni specialisti (Chirurgo Maxillo Facciale, Gnatologo, Dentista, radiologo) l’iter migliore per i miei pazienti.

Prima di eseguire il trattamento per il dolore alla mandibola consiglio, dopo aver valutato ed eseguito una accurata analisi (nel mio studio eseguo una batteria di test, domande e valutazioni che sono approvati globalmente dal mondo scientifico)se permangono dubbi su alcune condizioni suggerisco alcune indagini radiologiche da eseguire:

• Risonanza Magnetica: Attraverso la risonanza magnetica della temporo-mandibolare è possibile analizzare i tessuti molli come il disco, il liquido sinoviale e i legamenti che tengono in sede l’articolazione. Sicuramente quando è presente un click mandibolare e si deve analizzare una possibile fissurazione del disco.

  

• Tac: Questa Tomografia computerizzata permette di fare “fettine” del compartimento mandibolare analizzando bene la componente ossea e osservarla secondo i vari piani d’osservazione. Estremamente utile per vedere se è presente un’anomalia del condilo e della fossa temporale con relative problematiche.
• Ortopanoramica: Generalmente questo esame viene svolto nello studio dell’odontoiatra che esegue questa sorta di Rx della dentatura per vedere l’assetto globale delle arcate dentarie; questo esame risulta essere importante per quanto riguarda l’occlusione e vedere se, in presenza o in assenza di denti, le arcate come si relazionano tra loro e per vedere le classi dentarie.
• TC Cone Beam: conosciuta anche come Dental Scan questa forma di TAC a bassa emissione di radiazione permette di indagare con una scansione tridimensionale le ossa mascellari e dei denti, fornendo quindi una visione d’insieme molto utile alle varie figure professionali che si occupano di questo ambito.
• Elettromiografia: veramente molto poco usato, viene utilizzato per analizzare la conduzione e la condizione motoria dei muscoli masticatori.

Il Trattamento da Seguire

Logicamente ogni tipo di approccio alle disfunzioni dell’ATM e alle persone con un dolore alla mandibola necessita di un’attenta analisi palpatoria, anamnestica, funzionale e visiva. Per questo motivo è fondamentale innanzitutto capire la causa del problema, analizzando anche attraverso reperti radiografici le condizioni “interne” dell’articolazione.
In questo modo è possibile assemblare sia la valutazione “esterna” che è fatta di misurazioni in centimetri, palpatoria e visiva con alcuni aspetti “interni” che non potremmo vedere se non attraverso alcuni esami radiologici.

Nel mio studio prima di eseguire qualsiasi trattamento, valuto la condizione generale del paziente e, dopo aver fatto una serie di domande che mi aiutano anche ad indagare l’origine e la sintomatologia precisa, eseguo una batteria di test approvati scientificamente a livello internazionale che, con una grande accuratezza, possono darmi risposte su dove intervenire. L’esecuzione di questi test approvati determina che il paziente non è “sballottato” dai vari professionisti dove ognuno dice una visione differente, ma permette di standardizzare e lavorare non solo in sicurezza ma anche con estrema precisione.

Un esempio dei test validati è quello del Flexion- rotation test che permette di indagare la condizione di restrizione di movimento della componente cervicale alta (C1-C2): questo test ha un’accuratezza del 97%, il che lo rende in ambito internazionale molto affidabile.

Una volta eseguiti questi test, nel mio studio adotto delle tecniche (anche queste approvate scientificamente) che servono non solo a determinare un rilascio della muscolatura della bocca, ma anche attraverso delle manovre per ricollocare il disco nella sua fisiologica condizione.
Queste manovre per il rilascio muscolare sono per il paziente molto gradevoli tanto che, una volta terminate, rendono il paziente IMMEDIATAMENTE più libero non solo nell’apertura della zona orale, ma anche abbassando in maniera repentina il dolore alla mandibola.

Questi trattamenti devono essere eseguiti solo da persone, come il sottoscritto, che hanno non solo una laurea in Fisioterapia, ma anche che hanno eseguito corsi specifici nei disturbi dell’ATM.

ATTENZIONE!!!!!

Lavorare su quest’articolazione comprende non solo una conoscenza perfetta a livello anatomico del distretto, ma anche una grande manualità nel reperire e lavorare sui vari gruppi muscolari. Una manovre per esempio sul condilo mandibolare eseguita male, può comportare non solo grandi dolori durante la masticazione, ma anche a irritazione del nervo trigemino e comportare una serie di squilibri a livello cervicale; è necessario quindi essere estremamente attenti nello scegliere non solo il professionista affinchè sia laureato e che sia Fisioterapista.

Oltre alle manovre che si eseguono a livello muscolare, nel mio studio applico anche dei trattamenti specifici che riguardano la mobilità propria del condilo mandibolare: quando questa mobilità non avviene in maniera adeguata, è facile trovare anche condizioni come click durante la masticazione e durante l’apertura della bocca, deviazioni in lateralità nella biomeccanica occlusiva e dolore alla mandibola.